宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術與常規電切術對宮腔粘連患者子宮內膜功能的影響*

紀 武 朱根海 賀國麗 洪 瀾 王圣坦 王 雁

宮腔粘連是一種損傷性閉經，是由多種原因導致的子宮內膜受損，進而引起部分或全部宮腔粘連的現象。相關調查發現，90%以上的患者均為宮腔操作所致，其中刮宮和多次流產的致病率高達25%～30%[1]。隨著婚前性行為人群日益增多，各種宮腔手術、人工流產等宮腔操作數量增加，進而導致宮腔粘連患者呈逐年上升趨勢。

目前，宮腔粘連主要使用宮腔鏡檢查，并在宮腔鏡下實施宮腔粘連分離術，而電切術為其中之一。近年有研究發現，宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術對輕度和中度宮腔粘連效果較好[2]。因此，本研究將兩種手術方式進行對比，觀察兩種方式的療效及其對子宮內膜功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月至2018年3月在海南省人民醫院就診的112例輕度和中度宮腔粘連患者，按隨機數表法將其分為金屬彎鉤組和電切組，每組56例。金屬彎鉤組中年齡20～43歲，平均年齡(30.14±5.33)歲；病程0.25～2年，平均病程(0.98±0.18)年；其中輕度粘連24例，中度粘連32例；采用宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術。電切組中年齡20～43歲，平均年齡(29.96±5.81)歲；病程0.25～2年，平均病程(1.01±0.13)年；其中輕度粘連25例，中度粘連31例；采用常規電切術。兩組患者臨床資料比較無差異，具有可比性。本研究經醫院倫理協會批準，患者均知情且自愿參與本項研究。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均參照宮腔粘連相關診斷標準診斷[3]；②參照March宮腔粘連分類標準[4]劃分粘連程度，所有患者均為輕度和中度粘連；③均未發現宮腔鏡手術相關禁忌證；④均為育齡期婦女。

(2)排除標準：①重度宮腔粘連患者；②合并有嚴重心、肝、腎功能不全，造血及凝血系統障礙；③對手術期間使用藥物過敏；④合并有子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮畸形、性激素異常、子宮內膜異位、生殖道急性期感染等疾??；⑤病例資料不全，無法正常判斷療效。

1.3 儀器與藥物

(1)儀器。26120BA型宮腔鏡(德國Karl Storz公司)；SSA-220A型B超(日本東芝公司)。

(2)藥物。間苯三酚(南京恒生制藥廠，國藥準字H20046766，4 ml：40 mg)；米索前列醇片(北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000668)。

1.4 手術方法

1.4.1 宮腔鏡檢查術

術前常規檢查，患者取膀胱截石位，術前10 min肌注40 mg間苯三酚(4 ml，40 mg)；常規外陰消毒，探查子宮方位、深度，膨宮液選擇生理鹽水，并將膨宮壓設定在90～120 mmHg，置入宮腔鏡進行檢查，明確宮腔粘連部位、程度及范圍。

1.4.2 宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術

術前常規檢查，術前當晚、手術當日7時于患者陰道后穹窿放置200 μg米索前列醇片(0.2 mg)，并于術前8 h禁食禁飲。靜脈或持續硬膜外麻醉，生效后將患者擺放至膀胱截石位，術前常規消毒、鋪巾，擴張宮頸內口(5.5號)，置入宮腔鏡檢查粘連部位后退出檢查鏡。于檢查鏡鏡頭下方出水孔將金屬彎鉤直桿末端逆行插入，鏡頭前端僅剩金屬彎鉤頭部，并將檢查鏡、金屬彎鉤一起放入宮腔，調整并固定檢查鏡，旋轉金屬彎鉤直桿部分對粘連部分實施分離。宮腔鏡下直視，將患者兩側宮角分離，最大程度暴露輸卵管，將宮腔恢復至正常形態。

1.4.3 宮腔鏡下常規電切術

術前準備、麻醉、消毒等均同上，擴張宮頸內口(10.0號)，膨宮液選擇生理鹽水，并將膨宮壓設定在90～120 mmHg，置入電切鏡，檢查宮腔粘連范圍、部位，并電切粘連部位，劃開、切除粘連瘢痕或瘢痕組織，進而使兩側宮角分離，最大程度暴露輸卵管，將宮腔恢復至正常形態。

1.5 檢測方法

術中取少量子宮內膜及粘連組織，術后3個月使用宮腔鏡復查時取少量子宮內膜，再將取出組織制作成石蠟切片保存，同時進行免疫組織化學檢查，測量轉化生長因子-β(TGF-β)、Smad 3蛋白及干擾素-γ(IFN-γ)水平。

將石蠟切片進行HE染色后實施免疫組化檢查：切片脫蠟至水后實施切片修復，再使內源性過氧化物酶失活，滴加山羊血清，并在室內封閉內源生物素(20 min)，滴加一抗后置于4 ℃冰箱過夜，取出在37 ℃室溫下復溫，滴加二抗后在室溫下孵30 min，滴加辣根酶標記鏈霉卵白素，在滴加顯色劑觀察染色行程單及效果，確認合適后使用自來水終止反應。

1.6 觀察指標

1.6.1 月經量及子宮內膜厚度

觀察兩組患者術前、術后3個月月經量變化及子宮內膜厚度變化情況，其中月經量使用月經失血圖[5]評估，子宮內膜厚度復查B超檢查。

表1 兩組宮腔粘連患者術前及術后3個月月經量及子宮內膜厚度

表1 兩組宮腔粘連患者術前及術后3個月月經量及子宮內膜厚度

?

表2 兩組宮腔粘連患者術后3個月子宮內膜形態TGF-β改變情況[例(%)]

表3 兩組宮腔粘連患者手術前后子宮內膜功能影響

表3 兩組宮腔粘連患者手術前后子宮內膜功能影響

注：表中TGF-β為轉化生長因子-β；Smad 3蛋白為線蟲Sma和果蠅Mad蛋白同源蛋白家族；IFN-γ為干擾素-γ。

?

1.6.2 子宮內膜形態改善情況

觀察兩組患者術后3個月子宮腔形態變化情況，其評定標準參照相關診斷標準擬定：①正常，宮腔鏡下雙側宮角和輸卵管開口清晰，且未發現粘連等異?，F象；②改善，宮腔鏡下可見雙側宮角和輸卵管開口，且宮腔較術前明顯增大，伴有部分粘連現象；③無變化，宮腔形態較術前無明顯改善，粘連明顯，且呈加重趨勢。改善率=(正常+改善)÷總例數×100%。

1.6.3 子宮內膜功能影響

觀察術前及術后3個月，TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ水平。

1.7 統計學方法

所有數據均采取雙人不交流錄入Excel表格，采用統計學軟件SPSS 17.0進行數據處理，計量資料以表示，符合正態分布且方差齊時，兩組間采取t檢驗分析；計數資料采取例數(%)表示，組間差異比較采取x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 月經量及子宮內膜厚度

金屬彎鉤組患者術前月經量及子宮內膜厚度分別為(30.15±5.33)ml和(3.97±1.22)mm；電切組患者術前月經量及子宮內膜厚度分別為(32.24±5.71)ml和(3.84±1.40)mm，兩組相比差異無統計學意義(t=1.04，t=0.52；P＞0.05)；術后3個月，金屬彎鉤組患者月經量及子宮內膜厚度分別為(65.59±10.19)ml和(6.11±0.74)mm；電切組患者月經量及子宮內膜厚度分別為(61.38±11.59)ml和(5.82±0.65)mm，兩組月經量及子宮內膜厚度較術前均明顯增加，差異有統計學意義(t=2.04，t=2.20；P＜0.05)，見表1。

2.2 子宮內膜形態改善情況

術后3個月，金屬彎鉤組患者子宮內膜形態改善率高于電切組，其差異有統計學意義(x2=6.17，P＜0.05)，見表2。

2.3 子宮內膜功能影響

術前兩組TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ水平相比，差異無統計學意義(t=1.10，t=1.46，t=0.91，P＞0.05)；術后3個月，兩組TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-個水平較術前均明顯改善，差異有統計學意義[金屬彎鉤組(t=28.00，t=21.41，t=32.45；P＜0.05)；電切組(t=29.12，t=22.916，t=35.66；P＜0.05)]；術后3個月，兩組TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-個水平相比，差異無統計學意義(t=0.162，t=0.80，t=1.84；P＞0.05)，見表3。

3 討論

宮腔粘連是子宮基底膜受損后暴露肌層，創面出現炎性因素、出血、膠原蛋白滲出等，使創面接觸各腔壁，且在內膜自行修復過程中形成的纖維帶，臨床表現為月經量減少或閉經，當宮口內粘連嚴重時可能會出現周期性下腹疼痛[6]。宮腔粘連是育齡期婦女常見婦科病之一，宮腔粘連會破壞子宮內膜結構，降低其容受性，導致宮腔形態變化，可能出現不孕、胚胎發育停止、產后大出血等，嚴重影響育齡期婦女生育及生活質量。

目前宮腔粘連診斷、治療的金標準為宮腔鏡檢查，鏡下直視能清晰看到宮腔粘連部位、程度及范圍，宮腔鏡下常規電切術能針對性電切，是中、重度宮腔粘連首選方案[7]。常規電切術通過電能快速分離粘連組織，手術操作簡單，利于術中止血，但在分離和切除過程中，電熱效應易導致損傷周圍正常組織，損壞殘留的子宮內膜[8]。宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術是一項將機械分離與宮腔鏡結合的手術方式，能在機械分離的同時減少其對宮腔造成的二次損傷。

大量研究發現，宮腔粘連患者根據病情輕重，均存在明顯月經量減少、子宮內膜變薄等現象[9]。本研究結果顯示，術后3個月，金屬彎鉤組患者月經量及子宮內膜厚度分別為(65.59±10.19)ml和(6.11±0.74)mm；電切組患者月經量及子宮內膜厚度分別為(61.38±11.59)ml和(5.82±0.65)mm，兩組月經量及子宮內膜厚度較術前均明顯增加，兩種手術方式均可促進子宮內膜生長，減少宮腔再次粘連，這與張雪梅[10]研究結果一致。宮腔粘連患者會改變宮腔形態的對稱性和極性，本研究發現兩種手術方式均能改善宮腔形態，而宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術改善率為89.29%，高于電切組的73.22%，這與叢莉[11]對兩種手術方式研究結果一致。宮腔粘連患者使用宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術，可有效改善患者子宮內膜形態，同時改善宮腔內局部供血情況，提高術后月經量及子宮內膜厚度，促進其生育功能恢復。

TGF-β是一種致纖維化最強因子，創傷愈合形成瘢痕過程中TGF-β呈持續高濃度狀態，相關報道發現，宮腔粘連患者子宮內膜中TGF-β表達隨輕重程度呈持續上升趨勢[12]。Smad 3蛋白是中介分子中的一種，是TGF-β受體直接作用底物，能傳遞受體和配體間信號，其在纖維性病變中作用較為關鍵[13]。IFN-γ是當細胞受刺激后產生的蛋白，多存在于免疫及炎癥反應中，宮腔粘連中能調節炎癥反應，負性調節纖維瘢痕的形成[14]。本研究將GF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ的3項指標作為子宮內膜功能評價指標，發現兩種手術方式術后3個月TGF-β、Smad 3蛋白及IFN-γ個水平較術前均明顯改善，但兩相對比無差異，這與夏亞莉[15]的研究報道相似。宮腔粘連患者使用宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術能有效改善TGF-β、Smad 3蛋白、IFN-γ水平，提高治療效果。

兩種手術方式均能治療宮腔粘連，且短期療效近似，對子宮內膜影響相當，但宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術對患者月經量及子宮內膜形態改善效果更明顯。