雙源CT雙能量真實(shí)平掃和虛擬平掃在脂肪肝診斷中的應(yīng)用價(jià)值

駱泉湘 劉自建

肝臟作為人體重要的消化器官，具有較強(qiáng)的防御能力，可參與機(jī)體的排泄、消化、代謝及解毒等多項(xiàng)過(guò)程，其中脂肪肝是常見肝臟疾病[1]。近年來(lái)，我國(guó)肝臟病的發(fā)病率逐年升高，由于發(fā)病較為隱匿，早期多無(wú)明顯表征，因此有效的檢查方法顯得尤為重要[2]。

X射線計(jì)算機(jī)斷層掃描(X-ray computed tomography，CT)作為常用的影像學(xué)檢測(cè)手段，在肝臟的早期診斷中發(fā)揮著重要的作用，而多層螺旋CT可通過(guò)重建容積而降低解剖結(jié)構(gòu)失常以有效評(píng)估病變，但多期掃描增加了受檢患者的輻射劑量，導(dǎo)致CT成本升高，加重患者經(jīng)濟(jì)壓力。雙源CT通過(guò)高低雙能量及多組織不同特征原理，可有效采集多管電壓的數(shù)據(jù)，并通過(guò)軟組織增強(qiáng)分離對(duì)比劑碘信號(hào)差別獲取虛擬平掃(virtual non-contrast-enhanced，VNC)圖像，并已進(jìn)行了相關(guān)研究，而關(guān)于真實(shí)平掃(true non-contrast-enhanced，TNC)研究資料缺乏[3]。故此，本研究探討了雙源CT雙能量TNC和VNC在脂肪肝診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年12月在山東大學(xué)第二醫(yī)院招遠(yuǎn)分院就診的187例脂肪肝患者，其中男性103例，女性84例；年齡23～73歲，平均年齡(49.87±12.16)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②行雙源CT雙能量檢查；③患者能配合掃描。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有多囊肝病、肝硬化、肝炎等肝病疾病；②有脾臟切除史；③肝右葉CT值高于脾CT值；④有惡性腫瘤病史。

1.3 儀器設(shè)備

采用SOMATOM Definition雙源CT設(shè)備(德國(guó)西門子公司)。

1.4 掃描方法

(1)使用雙源CT進(jìn)行掃描。①掃描前患者配合屏氣并確認(rèn)移除金屬物品；②上腹部進(jìn)行定位圖像再增強(qiáng)和平行掃描，從頭朝足進(jìn)行掃描；③掃描參數(shù)，管電流210 mA，平掃管電壓120 kV，螺距0.9，X射線球管速度為0.5 s/r，開啟CARE Dose 4D技術(shù)，重建間隔7 mm，層厚7 mm，重建算法B30f；④增強(qiáng)掃描使用高壓(雙筒)注射器肘靜脈350 mgI/ml碘海醇90 ml注射。

(2)進(jìn)行三期增強(qiáng)掃描。①增強(qiáng)掃描1期：X射線管電流230 mA，管電壓100 kV，50 cm×50 cm視野；②增強(qiáng)掃描2期：X射線管電流178 mA，管電壓140 kV，33.2 cm×33.2 cm視野，準(zhǔn)直器0.6 mm×40 mm，融合系數(shù)0.5，重建算法D30f，重建系數(shù)及剩余掃描均同于平掃；③增強(qiáng)掃描3期對(duì)比劑注射60 s后掃描門靜脈[4-5]。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察比較TNC與VNC圖像肝臟感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)噪聲、脾臟CT值、下腔靜脈CT值等參數(shù)的差異性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)，一致性比較采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值＜0.40，一致性差，0.40～0.75一致性好，＞0.75一致性極好。檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TNC和VNC圖像參數(shù)比較

TNC和VNC圖像肝臟CT值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.895，P＞0.05)；TNC圖像ROI噪聲、脾臟CT值及下腔靜脈CT值明顯低于VNC圖像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.473，t=6.483，t=12.434；P＜0.05)，而ROI信噪比、肝臟CT/脾臟CT及肝臟CT/下腔靜脈CT明顯低于VNC圖像，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.573，t=-2.518，t=-4.365；P＜0.05)，見表1。

2.2 TNC和VNC判斷脂肪肝結(jié)果與病理結(jié)果比較

(1)共有35例患者接受了病理活檢，TNC和VNC圖像判斷脂肪肝程度與病理結(jié)果Kappa值分別為0.746和0.359，見表2。

(2)TNC圖像判斷脂肪肝程度準(zhǔn)確率為91.43%(32/35)，明顯高于VNC圖像的71.43%(25/35)，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.629，P＜0.05)。

2.3 TNC和VNC輻射劑量比較

TNC輻射劑量為(6.10±0.52)mSv，明顯高于VNC的(3.44±0.68)mSv，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=42.492，P＜0.05)，見表3。

表1 TNC和VNC圖像參數(shù)比較

表1 TNC和VNC圖像參數(shù)比較

?

表2 TNC和VNC判斷脂肪肝結(jié)果與病理結(jié)果比較(例)

表3 TNC和VNC輻射劑量比較

表3 TNC和VNC輻射劑量比較

注：表中TNC為真實(shí)平掃；VNC為虛擬平掃。

?

3 討論

脂肪肝的發(fā)病因素多樣，肝臟代謝異常、肝細(xì)胞甘油三酯過(guò)多聚集及肝功能障礙均可誘發(fā)脂肪肝，而脂肪肝在多因素的影響下極易出現(xiàn)變性，進(jìn)而出現(xiàn)肝纖維化、脂肪性肝炎及肝硬化，甚至肝癌[6]。臨床研究[7-8]提示，脂肪肝是心腦血管疾病、糖尿病及消化道腫瘤等疾病的獨(dú)立影響因素，因而脂肪肝的早期診斷對(duì)于提高患者的預(yù)后和治療效果具有重要意義。

現(xiàn)臨床脂肪肝診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是組織穿刺活檢，但由于取樣過(guò)程存在一定限制和創(chuàng)傷，無(wú)法對(duì)肝臟的整體情況進(jìn)行有效反映，臨床應(yīng)用具有局限性[9]。腹部CT檢查作為無(wú)創(chuàng)影像學(xué)診斷現(xiàn)已成為脂肪肝的常規(guī)方法。本研究使用的雙源CT借助組織間對(duì)射線衰減的差異來(lái)量化CT值，并顯示多窗位下灰階。X射線穿越人體由于康普頓散射效應(yīng)和光電吸收效應(yīng)強(qiáng)度逐漸衰減，而骨骼、碘造影劑及鈣等高密度物質(zhì)是導(dǎo)致X射線能量衰減的主要原因[10-11]。現(xiàn)階段雙源CT主要分為TNC及VNC兩種方式，TNC是在患者造影劑尚未注射的條件下，設(shè)定CT參數(shù)而掃描得到的圖像，此過(guò)程患者會(huì)受到不同程度的電子輻射；VNC主要通過(guò)相關(guān)軟件處理雙能增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)而得到的CT圖像，并可降低常規(guī)平掃的電子輻射[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，TNC圖像肝臟ROI噪聲及相關(guān)CT值均明顯低于VNC圖像，而ROI信噪比、肝臟CT/下腔靜脈CT以及肝臟CT/脾臟CT均明顯低于VNC圖像。上述結(jié)果表明，TNC及VNC的CT值存在較大差別，這可能是由于注射流律的差異、掃描參數(shù)不同等原因造成，TNC的ROI信噪比較低表明TNC的噪聲較少，進(jìn)而提示TNV圖像質(zhì)量更高。

TNC和VNC圖像判斷脂肪肝程度與病理結(jié)果相似度較高，其中TNC圖像判斷脂肪肝程度準(zhǔn)確率為91.43%，明顯高于VNC圖像的71.43%，其結(jié)果提示，TNC更有利于判斷脂肪肝的病變程度。TNV圖像可作為組織病變是否增強(qiáng)的準(zhǔn)確基線，對(duì)增強(qiáng)各期組織強(qiáng)化程度均能提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)參考；此外TNV能夠在靜脈期、動(dòng)脈期及延時(shí)期來(lái)觀察病變的血液供應(yīng)情況，并可隨時(shí)間改變組織的強(qiáng)化方式，這在脂肪肝的早期診斷過(guò)程中具有重要意義。Connolly等[14]和藍(lán)星等[15]研究提示，CT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可充分顯示造影劑經(jīng)血流進(jìn)入病灶內(nèi)和肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的時(shí)間、程度以及清洗速度的差異，由于雙源TNV平掃可以直觀體現(xiàn)增強(qiáng)期的碘分布，因而有助于病灶的檢出和定性。

本研究發(fā)現(xiàn)，TNC輻射劑量明顯高于VNC。目前X射線致癌已備受關(guān)注，在放射線的作用下，機(jī)體的反應(yīng)程度取決于射線的種類、劑量大小、照射條件及機(jī)體的敏感性。輻射可導(dǎo)致人體一系列復(fù)雜的生物效應(yīng)，引起DNA損傷、細(xì)胞死亡或異常克隆增殖，從而引起各種放射病、誘導(dǎo)惡性腫瘤發(fā)生、致畸等，因而TNC盡管圖像較為清晰，但還需要進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，最大限度地降低輻射劑量。

雙源CT雙能量TNC在脂肪肝診斷中應(yīng)用價(jià)值高于VNC，值得臨床使用，但還需要進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，最大限度地降低輻射劑量。