重癥超聲聯合被動抬腿試驗在感染性休克患者液體復蘇中的指導價值分析

程禮川 何修玉 吳澤華

感染性休克系指感染微生物及微生物毒素產物導致的膿毒性綜合征，且有休克表現的急危重癥，可迅速導致組織器官功能損傷，甚至死亡?？茖W合理的液體復蘇是治療感染性休克的主要措施[1]。接受液體復蘇治療的感染性休克患者中，有約50%的血流動力學不穩定的患者會對液體復蘇做出反應，而液體容量反應又是評估患者液體復蘇治療效果的重要指標[2-3]。如何合理控制液體容量，避免液體過度負荷影響機體氧合以及組織細胞的供氧，使患者獲得最佳治療效果是重癥醫學工作者的研究難點。為此，本研究采用重癥超聲和被動抬腿(passive leg raising，PLR)試驗對液體復蘇治療的重癥感染性休克患者進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014-2017年解放軍聯勤保障部隊第901醫院重癥醫學科收治的78例重癥感染性休克患者，其中男性38例，女性40例；年齡19.7～76.4歲，平均年齡(48.5±5.67)歲；感染部位中血行感染13例，肺部感染37例，腹腔感染22例，其他感染6例。根據PLR預測有無應答將其分為應答組(42例)和未應答組(36例)，兩組采用重癥超聲聯合PLR試驗檢測患者血流動力學情況。入選患者符合2001年危重病醫學會、歐洲危重病醫學會、美國胸科醫師協會、美國胸科學會、外科感染學會關于全身感染定義國際會議紀要(2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS)中重癥感染性休克的診斷標準[4]。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①年滿18歲；②心率＜100次/min；③尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1；④持續高乳酸血癥。

(2)排除標準：①年齡＞80歲；②PLR期間均接受過血管活性藥物治療的患者；③需機械通氣治療支持者；④重度腹水者；⑤妊娠女性；⑥合并急性冠狀動脈綜合征以及腹腔內高壓患者。

1.3 儀器設備

采用DC-7型彩超(深圳邁瑞公司)；PICCO(pulse indicator continuous cardiac output)左股動脈導管(德國Pulsion Medical Systems公司)。

1.4 試驗及檢測方法

(1)PLR試驗：協助患者保持45°半臥位，全身保持平整后再抬高下肢至45°，保持該動作1 min，間隔15 min后，重復1次以上操作。分析患者被動抬腿試驗(passive leg raising test，PLRT)前、PLRT后心排血量(cardiac output，CO)及每博輸出量(stroke volume，SV)指標情況。

(2)超聲檢測：DC-7彩超，探頭5s-2?；颊弑３制脚P位，采用500 ml生理鹽水實施擴容，擴容時間為15 min。容量復蘇反應性標準：CO=SV×心率，SV=EDV-ESV。若PLR后SV升高13%以上，則表示容量復蘇有反應性，反之則為容量復蘇無反應性。

(3)PICCO血流動力學檢測：左股動脈PICCO導管，型號為PV2014L16，導管規格為7F。將PICCO導管分別與監護儀以及中心靜脈導管連接，根據脈搏輪廓分析原理檢測患者SV及CO指標水平，使用血流動力學監測儀對血壓，心率及中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)進行檢測。若PLR后患者SV水平至少上升13%，則提示容量復蘇有反應性。

1.5 觀察指標

觀察PLR預測應答和未應答患者的平均動脈壓、心率、CVP指標水平情況以及感染部位，PLR預測應答和(或)未應答患者測試前及測試后血壓、心率、CVP、CO值及SV值指標水平。

1.6 統計學方法

采用SSPS 13.0統計軟件進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標情況比較

(1)心率、CVP和平均動脈壓指標：兩組患者均完成2次PLR試驗，且能自主呼吸，意識清醒。經重癥超聲和PICCO監測，應答組患者心率(83.49±3.48)次/min，未應答組患者心率(83.51±3.51)次/min，應答組患者血壓(77.68±3.45)mmHg，未應答組患者血壓(78.70±3.47)mmHg；兩組患者心率和平均動脈壓比較，其差異均無統計學意義(t=0.025，t=1.298；P＞0.05)，而應答組患者CVP(5.67±0.34)cmH2O，未應答組患者CVP(8.11±0.57)cmH2O，差異有統計學意義(t=22.484，P＜0.05)，見表1。

(2)感染部位：應答組肺部感染20例，未答應組17例；血行感染應答組7例，未應答組6例；腹腔感染應答組12例，未應答組10例；其他感染應答組3例，未應答組3例。兩組感染部位比較差異均無統計學意義(x2=0.001，x2=0.000，x2=0.006，x2=0.053；P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者心率、CVP和平均動脈壓指標比較

表1 兩組患者心率、CVP和平均動脈壓指標比較

注：表中CVP為中心靜脈壓。

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2.2 應答組患者PLR試驗前后血流動力學指標比較

(1)應答組患者PLR試驗前后心率比較：試驗前心率為(84.73±3.48)次/min，試驗后為(80.75±3.22)次/min，試驗前后心率比較差異有統計學意義(t=5.440，P＜0.05)。

表2 兩組患者感染部位比較[例(%)]

表3 PLR試驗前后應答組患者血流動力學指標比較

表3 PLR試驗前后應答組患者血流動力學指標比較

注：表中CVP為中心靜脈壓；SV為每博輸出量；CO為心排血量。

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表4 PLR試驗前后未應答組患者血流動力學指標比較

表4 PLR試驗前后未應答組患者血流動力學指標比較

注：表中CVP為中心靜脈壓；SV為每博輸出量；CO為心排血量。

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(2)超聲監測的CO值及SV值：①CO值試驗前為(5.91±0.58)L/min，試驗后為(7.37±0.67)L/min，試驗前后比較差異有統計學意義(t=10.677，P＜0.05)；②SV值試驗前為(71.86±2.67)ml，試驗后為(82.76±3.11)ml，試驗前后比較差異有統計學意義(t=17.234，P＜0.05)。

(3)PICCO監測的CO值及SV值：①CO值試驗前為(5.97±0.67)L/min，試驗后為(7.49±0.99)L/min，試驗前后比較差異有統計學意義(t=8.240，P＜0.05)；②SV值試驗前為(73.51±2.76)ml，試驗后為(80.67±3.55)ml，試驗前后比較差異有統計學意義(t=10.319，P＜0.05)；③平均動脈壓試驗前為(78.95±3.45)mmHg，試驗后為(79.05±3.48)mmHg，試驗前后比較差異無統計學意義(t=0.132，P＞0.05)；④CVP試驗前為(5.67±0.34)cmH2O，試驗后為(5.68±0.36)cmH2O，試驗前后比較差異無統計學意義(t=0.131，P＞0.05)，見表3。

2.3 未應答組患者PLR試驗前后血流動力學指標比較

(1)未應答組患者PLR試驗前后血流動力學指標：①平均動脈壓試驗前為(77.94±3.11)mmHg，試驗后為(78.02±3.12)mmHg，試驗前后比較差異無統計學意義(t=0.109，P＞0.05)；②心率試驗前為(85.69±5.51)次/min，試驗后為(85.71±5.55)次/min，試驗前后比較差異無統計學意義(t=0.015，P＞0.05)；③CVP試驗前為(8.15±3.15)cmH2O，試驗后為(8.17±3.14)cmH2O，試驗前后比較差異無統計學意義(t=0.027，P＞0.05)。

(2)超聲檢測的CO值及SV值：①CO值試驗前為(5.99±0.57)L/min，試驗后為(5.82±0.61)L/min，試驗前后比較差異無統計學意義(t=1.222，P＞0.05)；②SV值試驗前為(76.68±3.51)ml，試驗后為(78.12±3.58)ml，試驗前后比較差異無統計學意義(t=1.723，P＞0.05)。

(3)PICCO檢測的CO值及SV值。①CO值試驗前為(6.57±0.26)L/min，試驗后為(6.59±0.30)L/min，試驗前后比較差異無統計學意義(t=0.302，P＞0.05)；②SV值試驗前為(73.77±3.44)ml，試驗后為(73.83±3.48)，試驗前后比較差異無統計學意義(t=0.074，P＞0.05)，見表4。

3 討論

感染性休克多因嚴重感染所致，如克雷伯菌、大腸桿菌、假單胞菌屬等，革蘭陽性菌以肺炎鏈球菌、葡萄球菌、俊狀芽胞桿菌為主。此外，還有一些病毒感染也會引起嚴重的感染性休克?；颊哂懈呶Ｒ蛩?，如糖尿病、白血病、惡性腫瘤、長期使用免疫抑制劑等均可引起。當各種致病菌及其毒素破壞胞壁侵入血液循環中，激活宿主的各種體液系統以及細胞，促使大量細胞因子和內源性介質的產生，侵害各個器官、系統，引起系統和器官灌注不良，導致細胞缺血和(或)缺氧，功能障礙，甚至器官功能衰竭，危及生命。

由于發生感染性休克后，機體會出現有效循環容量相對或絕對不足的情況，液體復蘇能夠改善組織灌注，改善氧供，改善器官功能[5-6]。有關文獻報道，當感染性休克患者的血流動力學不穩定時接受液體復蘇治療時，約有二分之一的患者可能出現容量無反應性現象，從而導致治療效果欠佳。唐宇濤等[7]的研究表明，感染性休克患者的血管通透性會提高，患者多伴有不同程度的組織水腫以及肺水腫，此時進行液體復蘇治療可能會加重氧代謝障礙，進而出現呼吸功能惡化風險。因此，必須重視液體復蘇治療過程中患者的容量反應性。周平[8]的研究提示，根據每博量變異率(stroke volume variation，SVV)、全心舒張末期容積(global end-diastolic volume，GEDV)指導液體復蘇，治療感染性休克患者，可降低病死率，改善患者預后。本研究認為，液體復蘇不足或者液體復蘇負荷過重均會影響患者的預后，一旦液體復蘇過量，會引起外周組織水腫或者肺水腫，進一步加重組織的缺血，對微循環的供血、供氧及灌注均有不良影響。由此可見，并不是所有的液體復蘇治療均能夠取得預期療效，因此為患者提供科學，有效的液體復蘇尤為重要。

PLR試驗是監測患者功能性血流動力學的主要方法，但僅僅根據患者PLR試驗后心率、CVP指標變化來監測患者的血流動力學情況，尚缺乏絕對的準確性。近年來，臨床開始重視CO指標的監測效果[9]。武宇輝等[10]研究認為，通過檢測患者PLR試驗前后CO指標，能夠預測自主呼吸患者的容量反應性，但因容量反應性導致的血流動力學變化較短暫，因此需要結合能夠迅速測定CO指標的監測方法。李躍東[11]研究指出，監測CO指標時，可借助PICCO監測，但該監測屬于有創操作，因此，患者耐受性較低。經超聲監測能夠根據VTI(主動脈速度-時間積分)判斷SV及CO水平變化，并將其結果作為判斷PLR試驗的容量反應性標準。其原理是模擬液體在短時間內補充，增加靜脈血流，并由腿部將其轉移到患者的胸腔容量血管中，當患者對液體容量擴張有反應時，就會使右心室心臟前負荷得到增加，提高其輸出量以及左心室的充盈壓力，最終讓SV增加。相反，當患者心臟功能受損，容量負荷無反應時，就無法預測SV。

本研究結果提示，平均動脈壓、心率及感染分布情況方面比較無明顯差異，但PLR應答組患者的CVP水平明顯低于未應答組，原因是患者抬高下肢后，受重力作用的影響，使下肢靜脈血流逆性回流到胸腔中，使心臟右心前負荷增加，提高心臟的輸出量。PLR試驗后應答組患者的超聲與PICCO預測容量擴張的SV和CO水平均高于試驗前，且存在明顯差異，表明無論是采用超聲監測還是PICCO監測均能夠預測PLRT試驗時的容量擴張情況，黃磊等[12]對30例感染性休克患者采用PICCO監測液體復蘇治療的容量，其結果提示，擴容后有反應的患者SV、CO水平均高于無反應組。李曉勇等[13]對32例感染性休克患者采用超聲監測指導液體復蘇治療，其結果提示，擴容后有反應的患者SV、CO水平明顯高于無反應組，且與本研究結果相符。而在未應答組中，無論采用超聲還是PICCO監測，PLR試驗后的所有血流動力學指標與PLR試驗前比較，均無明顯差異，故認為這可能與未應答患者患病后出現不同程度心臟受損以及抑制反應有關。程玉薇等[14]研究表明，對PLR聯合無反應的患者，當液體在快速擴容的過程中，會有肺水腫和液體過負荷的風險。因此，在設施PLR聯合的過程中，一旦反應性患者的心輸出量有所改變，就提示患者的心功能好，可立即對患者試施快速液體復蘇治療，從而改善患者的血流動力學。從某種程度上來講，PLR試驗通過模擬自體快速補液，具有重復性和可逆性的特點，并不需要額外增加血容量，也不受心律失常、自主呼吸等因素的影響。

本研究發現，重癥超聲聯合PLR試驗應用于感染性休克患者液體復蘇中的容量控制，可為患者提供更準確的液體容量，規避液體過量負荷的風險，與PICCO監測比較，超聲聯合PLR試驗具有無創特點，患者更耐受，且價格低廉，更易被患者接受。