超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺洗脫液球蛋白檢測與細(xì)胞學(xué)檢查的比較

李維生 錢林學(xué) 劉玉江

甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)來源于濾泡上皮細(xì)胞的低度惡性腫瘤，近年檢出率上升較快，轉(zhuǎn)移方式主要是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[1-2]。目前，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷(fine needle aspiration cytodiagnosis，F(xiàn)NAC)逐漸推廣，但其應(yīng)用在PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷方面的敏感度僅為55%～85%，特異度為90%～100%，且靈敏度不高[3-4]。有研究報道，細(xì)針穿刺洗脫液甲狀腺球蛋白(fine needle aspirationthyroglobulin，F(xiàn)NA-Tg)濃度增高與PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的相關(guān)性[5-7]。為此，本研究探討FNA-Tg濃度測定對超聲圖像異常的PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月至2017年3月在北京友誼醫(yī)院經(jīng)穿刺活檢診斷的139例甲狀腺乳頭狀癌患者，其中男性49例，女性90例；年齡16～76歲，平均年齡(39.5±11.9)歲。經(jīng)過超聲檢查，將有異常超聲圖像表現(xiàn)的140枚淋巴結(jié)(1名患者取雙側(cè)各活檢1枚)納入本研究。本研究及入選病例經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①超聲疑似PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)依據(jù)圖像出現(xiàn)淋巴結(jié)長徑比短徑＜2 cm、點(diǎn)狀鈣化或液化囊性變、淋巴門結(jié)構(gòu)不清以及非門樣血流信號等特征[8-9]：②患者均接受手術(shù)治療；③血常規(guī)及凝血酶原時間正常。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷頸部非PTC疾病(喉癌、鼻咽癌、淋巴結(jié)結(jié)核及淋巴瘤等)的患者；②未經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的患者；③穿刺禁忌的患者。

1.3 儀器設(shè)備

采用HI VISION Ascendus型阿洛卡系列超聲診斷儀(日本日立公司)，使用探頭型號L15-5，頻率為5.0～15.0 MHz。

1.4 穿刺方法

患者仰臥并充分暴露目標(biāo)淋巴結(jié)所在側(cè)頸部，由規(guī)范掌握普通超聲檢查且穿刺操作技術(shù)熟練的臨床學(xué)者對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢。術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，對穿刺區(qū)進(jìn)行局部麻醉，選用25G介入穿刺針，連接5ml注射器。高頻超聲實(shí)時引導(dǎo)穿刺針針尖進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)部，退出針心，在淋巴結(jié)內(nèi)不同方位來回快速穿刺10～15次，避免穿刺淋巴結(jié)以外的組織，一般穿刺2次，涂片4張。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)將穿刺針針芯里的活檢物質(zhì)推注于載玻片上并涂片、固定，立即送病理進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。淋巴結(jié)洗脫液獲取采用沖洗方法，將穿刺針完全沖洗干凈，采用化學(xué)發(fā)光法(CLIA)對洗脫液進(jìn)行甲狀腺球蛋白濃度檢測。

(2)構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(Az)，根據(jù)約登指數(shù)最高的臨界點(diǎn)，結(jié)合臨床確定FNA-Tg對該組淋巴結(jié)的最佳診斷界值，大于該值為FNA-Tg結(jié)果陽性，其余為陰性；其次對FNAC、FNA-Tg及兩種診斷方法聯(lián)合應(yīng)用對比組織病理進(jìn)行一致性評價，比較其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對兩種診斷方法進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

入組的140枚頸部淋巴結(jié)，術(shù)后病理學(xué)報告結(jié)果顯示，有66枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和74枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。①66枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中有28枚最大徑＞1.0 cm，38枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≤1.0 cm，其中25枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在不同程度的囊性變，15枚有點(diǎn)狀鈣化灶；②74枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中18枚最大徑＞1.0 cm，其余淋巴結(jié)最大徑均≤1.0 cm，只有5枚存在不同程度的囊性變，6枚淋巴結(jié)存在點(diǎn)塊狀鈣化。

2.2 細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查報告有44枚淋巴結(jié)鏡檢為轉(zhuǎn)移陽性，22枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)漏診，其中15枚涂片上僅見含鐵血紅素的巨噬細(xì)胞，該組淋巴結(jié)超聲下發(fā)現(xiàn)囊性變占比較多，5枚因涂片上細(xì)胞數(shù)量不足而無法進(jìn)行診斷，另2枚淋巴結(jié)細(xì)胞學(xué)檢查鏡下見輕度非典型細(xì)胞，對應(yīng)的靈敏度為66.7%，特異度為100%，準(zhǔn)確度為84.3%。

2.3 FNA-Tg檢測結(jié)果

有66枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的FNA-Tg濃度為(212.68±15.8)ng/ml，74枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA-Tg濃度為(0.62±0.11)ng/ml。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移患者的FNATg濃度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.1，P＜0.05)。

FNA-Tg診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.989，截斷值(Cutoff)為3.81 ng/ml。有63枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和2枚非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為陽性，另有3枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果＜3.81 ng/ml漏診。

2.4 兩種診斷方法診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的結(jié)果對比

FNA-Tg與FNAC比較，F(xiàn)NA-Tg的靈敏度和準(zhǔn)確率均優(yōu)于FNAC，與病理結(jié)果的一致性好，(Kappa=0.928，0.679)，F(xiàn)NA-Tg測定檢查優(yōu)于FNAC的診斷效能，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=17.814，P＜0.01)，見表1和表2。

表1 兩種診斷方法的評價

表2 兩種診斷方法與病理結(jié)果比較

3 討論

甲狀腺癌是一種常見的頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌(乳頭狀癌、濾泡性癌)占比大，其中以乳頭狀癌最為常見。隨著高頻超聲的普及，PTC檢出率明顯提高。PTC來源于濾泡上皮細(xì)胞，屬于低度惡性腫瘤，但其淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移診斷一直是困擾臨床醫(yī)師的重要課題[10-12]。超聲和FNAC檢查已經(jīng)廣泛應(yīng)用于術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪，但FNAC在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷方面準(zhǔn)確性不高[13-16]。1992年P(guān)acini等[17]沖洗了細(xì)胞學(xué)活檢穿刺針頭，并檢測甲狀腺球蛋白，23例分化型甲狀腺癌患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)檢測出較高濃度的甲狀腺球蛋白，而無甲狀腺癌轉(zhuǎn)移患者非常低或者未檢測到。本研究結(jié)果顯示，140例病理診斷PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者的FNA-Tg值明顯高于非PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者，F(xiàn)NAC在PTC轉(zhuǎn)移組中的檢測靈敏度為66.7%，而FNA-Tg方法的檢測靈敏度則為95.5%。由于FNAC依據(jù)鏡檢細(xì)胞涂片中是否發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，而有囊性變尤其是實(shí)性部分較少的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅能見到淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的血細(xì)胞，而腫瘤細(xì)胞很可能找不到；體積較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)穿刺到的標(biāo)本中細(xì)胞量過少，涂片中鏡檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。FNA-Tg檢測依據(jù)標(biāo)本中FNA-Tg，其是該淋巴結(jié)組織內(nèi)出現(xiàn)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞的證據(jù)，囊性變和體積較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中有腫瘤細(xì)胞，具備分泌甲狀腺球蛋白的能力，所以穿刺針洗脫液中球蛋白濃度升高。

在本研究中，取材不足19例無法通過細(xì)胞學(xué)診斷明確的標(biāo)本均通過FNA-Tg檢測呈陽性，最終病理證實(shí)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，F(xiàn)NAC和FNA-Tg檢測均為陰性的樣本則是因?yàn)榱馨徒Y(jié)太小。因此，F(xiàn)NA-Tg可以彌補(bǔ)FNAC的假陰性率高的問題。FNAC不能明確時，F(xiàn)NA-Tg可以作為判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的有效診斷依據(jù)，F(xiàn)NA-Tg值可作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的重要參考指標(biāo)，特別是在較小淋巴結(jié)或者伴有囊性變的淋巴結(jié)中，F(xiàn)NA-Tg法有更高的陽性檢出率。有2枚術(shù)后病理及FNAC否定轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，F(xiàn)NA-Tg值升高的可能原因是術(shù)中穿刺路徑有甲狀腺組織，或者穿刺針芯混入了血液。

本研究尚有局限性，穿刺取樣淋巴結(jié)與術(shù)后病理切片可能非同1枚淋巴結(jié)而造成的誤差；轉(zhuǎn)移陽性樣本量偏少，故需擴(kuò)大樣本量，從而建立更為廣泛適用的診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)FNA-Tg臨界值。