基于改良德爾菲法的北京社區居家老年綜合健康評估指標體系構建研究

朱凱怡，陶紅

隨著老齡化的進程，家庭結構核心化、小型化，老年人空巢化、高齡化，傳統的家庭養老觀念日益減弱，養老機構總體不足，社會養老保障壓力日趨巨大，故目前的家庭養老、機構養老、社會養老等養老方式已經不再適合現在的生活模式［1］，所以“十二五”期間提出了以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充的養老服務模式——社區居家養老［2］。但目前國內關于社區老年健康評估的研究起步較晚，已有的評估問卷對評估人員專業性要求較高，不利于非專業人員掌握，不適用于老年人進行居家健康評估。因此，本研究運用改良德爾菲法，構建北京社區居家老年綜合健康評估指標體系，以期為社區居家養老的探索提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 選擇咨詢專家 咨詢專家納入標準：具備高級技術職稱，從事相關工作時間為10年及以上，對本研究有興趣且自愿參加。根據德爾菲法，一般建議選取15～50名專家［3］，但也有研究指出當專家人數接近15名時，進一步增加專家人數對預測精度影響不大［4］。因此，本研究從北京市各級醫院、社區服務中心、健康教育中心、疾控部門、營養機構、體檢中心等單位，選擇從事臨床醫學、精神心理學、營養學、護理學、衛生教育與管理學、統計學等專業的20位專家。

1.2 研究方法 本研究采用改良德爾菲法，在廣泛查閱相關文獻后，結合本課題研究目的，以老年綜合評估為基礎［5-6］，形成北京社區居家老年綜合健康評估指標體系（第1版）。于2017年12月—2018年3月通過電子郵件或當面呈遞的方式向專家發放和回收咨詢表。

1.2.1 第一輪專家咨詢 第一輪專家咨詢內容包括：（1）研究的背景資料，包括研究目的及方法、各級指標及評估量表說明；（2）專家基本信息，包括性別、年齡、學歷、職稱、專業和從業年限；（3）評估指標及對該指標評估方法的確立，專家對社區居家老年綜合健康初步評估體系指標的重要性進行評分，選擇是否同意該評估方法，并設修改意見欄，可對其進行補充說明；（4）專家自我評價，包括對指標的熟悉程度和判斷依據。第一輪函詢結束后，整理專家咨詢結果，計算專家的積極程度、權威程度、各指標的重要性評分及變異系數以及專家對所有指標的協調程度，根據第一輪結果和專家建議，對初步擬定的評估指標及方法進行修改，形成北京社區居家老年綜合健康評估指標體系（第2版）。

1.2.2 第二輪專家咨詢 第二輪專家咨詢內容包括：（1）反饋第一輪咨詢結果；（2）評估指標及對該指標評估方法的確立；（3）各指標權重賦值；（4）專家自我評價。專家參考第一輪的結果反饋進行第二輪函詢。第二輪函詢結束后，再次計算專家的積極程度、權威程度、各指標的重要性評分、變異系數及權重以及專家對所有指標的協調程度，根據第二輪結果和專家建議，再次對修改后的指標進行修改，最終形成北京社區居家老年綜合健康評估指標體系。

1.2.3 評分標準 熟悉程度按不熟悉、不太熟悉、比較熟悉、很熟悉、非常熟悉分別計為0.20、0.40、0.60、0.80、1.00。判斷程度中，理論分析按判斷依據的大、中、小分別計為0.30、0.20、0.10分，實踐經驗按判斷依據的大、中、小分別計為0.50、0.40、0.20分，參考國內外文獻、同行了解、直觀分別計為0.10、0.05、0.05分［4］。重要性分為不重要、不太重要、一般、重要、很重要，分別計為1、2、3、4、5分。各指標權重評分由專家主觀賦值，一級指標權重之和為100，二級指標權重之和為所屬一級指標權重。

1.2.4 評價指標

1.2.4.1 專家積極程度 主要由咨詢問卷的回收率表示，即回收咨詢問卷數/發送咨詢問卷數×100%。數值越大，專家積極程度越高，對本研究越關注。

1.2.4.2 專家權威程度 根據熟悉程度評分和判斷依據評分計算權威程度，即權威程度=（熟悉程度+判斷依據）/2，數值越高，權威程度越高，通常認為專家權威程度＞0.70，表示權威程度高［7］。

1.2.4.3 專家協調程度 指標重要性評分計算Kendall'sW協調系數，即Kendall'sW協調系數取值范圍為0～1.000，當協調系數波動于0.400～0.500時，協調性較好。改良德爾菲法中專家意見逐漸趨于一致，即可停止咨詢［8］。

1.2.4.4 指標篩選標準 指標重要性均數＜4.00和/或變異系數＞0.30［9］或與其他指標內容有重復的條目予以刪除。

1.3 統計學方法 采用Excel 2007錄入數據，采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示；計量資料以（x±s）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 20名專家中，男4名，女16名；年齡37～65歲，平均年齡（47.7±6.2）歲；學歷：博士12名（60.0%），碩士4名（20.0%），本科4名（20.0%）；職稱：正高級別7名（35.0%），副高級別13名（65.0%）；專業：老年醫學/內分泌/腎內科10名（50.0%），精神心理/神經內科/身心疾病3名（15.0%），健康管理與研究3名（15.0%），護理學2名（10.0%），統計學1名（5.0%），營養學1名（5.0%）；從業年限：10～20年者3名（15.0%），21～40年者16名（80.0%），40年以上者1名（5.0%）。

2.2 專家積極程度 兩輪各發放咨詢表20份，回收20份，回收率均為100.0%。

2.3 專家權威程度 兩輪專家咨詢的熟悉程度分別為0.73、0.74，判斷依據均為0.89，權威程度分別為0.81、0.82。

2.4 專家協調程度 第一輪各指標重要性均數為3.80～4.80，變異系數為 0.09～0.37，協調系數為 0.341（χ2=132.778，P＜0.05）；第二輪各指標重要性均數為4.05～4.80，變異系數為0.09～0.23，協調系數為0.410（χ2=132.329，P＜0.05）。

2.5 咨詢指標修改情況

2.5.1 第一輪專家咨詢指標修改情況 第一輪專家咨詢中，根據指標刪除標準（見表1）及具體專家建議，刪除了1個一級指標“經濟醫療能力”和5個二級指標“用藥情況”“焦慮狀況”“跌倒危險性”“飲酒情況”“醫療可及性”。綜合專家意見后，將二級指標“睡眠情況”放入一級指標“生理健康”下；一級指標“社會健康”下增加1個二級指標“家庭支持”；一級指標“生活方式”下增加1個二級指標“服藥依從性”；在評估方法方面，結合社區老年人健康檔案和慢病管理系統進行疾病評估。第一輪專家咨詢后，刪除6個指標，增加2個指標，形成5個一級指標、12個二級指標的北京社區居家老年綜合健康評估指標體系（第2版）。

2.5.2 第二輪專家咨詢指標修改情況 第二輪專家咨詢中，根據指標刪除標準（見表2），綜合專家意見后，無刪除、修改、增加指標。最終形成包含生理健康、精神心理健康、社會健康、日?；顒幽芰?、生活方式5個一級指標和綜合患病狀況、營養狀況、睡眠情況、認知能力、抑郁狀況、社會支持、家庭支持、生理性日?；顒幽芰?、工具性日?；顒幽芰?、吸煙情況、鍛煉情況、服藥依從性12個二級指標的北京社區居家老年綜合健康評估指標體系。

表1 北京社區居家老年綜合健康評估指標體系（第1版）指標情況Table 1 Evaluation index system for community in-home elderly （version 1）

表2 北京社區居家老年綜合健康評估指標體系（第2版）指標情況Table 2 Evaluation index system for community in-home elderly （version 2）

3 討論

3.1 構建北京社區居家老年綜合健康評估指標體系的意義隨著我國老齡化的日益加重，開展老年健康管理，實現健康老齡化，對社會發展和個體健康均有所助益。其中老年健康評估既是健康管理的關鍵，也是健康管理的基礎，有著深遠的研究意義。但目前國內有關社區居家老年健康評估研究尚處于探索階段，多數側重于專項評估或護理評估，如施學忠等［10］對老年人慢性病評估、趙若望等［11］對老年人軀體健康的評估；而綜合評估，如上海復旦大學的《上海市老年人綜合健康功能評估表》雖已有綜合評分［12］，但內容繁雜，在指標權重均等性上也有待商榷，而且缺乏營養方面評估［13］，在實踐過程中也經常面臨專業醫學人員不足、衛生經費不足等眾多挑戰。

所以本研究旨在探索社區居家老年綜合健康評估模型，試圖在社區資源的依托下，通過簡單易行的測量方法及社區管理數據組建社區居家老年綜合評估體系，使老年人可以居家完成自評項目并在社區服務中心或養老機構完成他評項目，從而進行初步、全面的健康評估，同時為“以居家養老為基礎，社區服務為依托，機構養老為補充”的新型社區居家養老服務模式的探索提供借鑒和參考。在文獻研究［5-6，14-16］的基礎上，本研究引入老年綜合評估方法，從生理、心理、社會健康、日?；顒幽芰蜕钚袨槎鄠€維度、不同層次進行健康評估，評估內容較為全面，符合老年健康評估要求。同時考慮到居家老年人對家人的依賴性，家庭功能對老年人身心健康的影響性，本研究除在社會支持的評估外，增加了對家庭支持的評估；而且考慮居家老年人患病以慢性病為主，而慢性病的防控與生活習慣也有很大關系，本研究將其納入評估范圍內，充分體現了社區居家老年評估的特色。

3.2 北京社區居家老年綜合健康評估指標體系的可靠性 本研究采用改良德爾菲法對評估指標進行確立。首先在咨詢專家的選擇上確保了科學性，20名專家涵蓋了內分泌學、老年醫學、腎內學、精神心理學、神經內科、身心疾病、營養學、護理學、健康管理與研究、統計學等多個領域，且均是副高級別以上職稱，充分體現了專家的權威性和可靠性。其次，兩輪專家咨詢的積極程度均為100.0%，表明專家對本研究的積極性很高；兩輪的專家權威程度均＞0.70，說明專家對各指標具有較高的權威性，評估結果可靠。最后，兩輪專家咨詢的協調系數逐步提高，最終協調系數為0.410，表示專家對所有指標的一致性較好，且意見趨于統一，可以停止咨詢，咨詢結果具有科學性。

3.3 本研究的局限性 本研究的評估體系中的評估方法包括部分自評量表，要求評估對象有一定的文化水平和認知能力且意識清楚，所以對文盲、阿爾茨海默病、嚴重精神障礙或意識不清的老年人不能評估。本研究構建的指標體系尚屬探索階段，目前還僅在理論范疇。下一步可在小范圍的老年人群中進行預評估，根據實際評估中出現的問題，進一步完善并制定出更科學、準確、合理的評估指標和方法。之后在大范圍人群應用中如何與社區管理系統緊密結合，由何種部門負責，所需人員及花費等問題也有待商榷。

本研究通過改良德爾菲法構建的北京社區居家老年綜合健康評估指標體系具有一定的科學性和可靠性，遠期擬借助“互聯網+”模式，開發健康評估軟件，建立線上管理平臺，定期進行健康評估，監測健康動態，及時反饋健康狀況，為居家養老者提供可靠的醫療決策參考。

志謝：感謝參與專家咨詢的趙靜老師、張菁老師、許蘭平老師、田向陽老師、楊曉輝老師、夏萌老師、裴育老師、王熙然老師、陳瑾老師、盧燕玲老師、李明子老師、曾哲淳老師等專家以及魏公村社區衛生服務站的王茜老師對社區工作的講解。