中性粒細胞與淋巴細胞比值及血小板與淋巴細胞比值預測狼瘡性腎炎疾病活動度的價值研究

李慧，孟德釬，劉焱，李鞠，劉姍姍，王凱，潘文友

狼瘡性腎炎（lupus nephritis，LN）是指系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）合并雙腎不同病理類型的免疫損害，同時伴有不同程度的腎臟功能損傷［1］，是導致SLE并發癥和死亡的重要原因。LN發病機制十分復雜，研究結果表明遺傳、激素、免疫和環境因素均對LN發病有影響［2］。因此，尋找預測LN疾病活動度的臨床標志物對于臨床應用意義重大。

近年來，中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophilto-lymphocyte rate，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）作為新的炎性指標，聯合其他炎性反應標志物評估多種疾病的炎性狀態。在干燥綜合征（PSS）、類風濕關節炎（RA）等結締組織疾病的研究中，高水平的NLR、PLR與其疾病活動度呈正相關［3-4］，然而目前關于NLR、PLR用于評估LN疾病活動度的研究尚不多見，本研究通過研究NLR、PLR預測LN疾病活動度的價值，以期為臨床提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）符合1997年美國風濕病協會（ACR）修訂的SLE診斷標準［5］；（2）符合國際腎臟病學會（ISN）/腎臟病理分會（RPS）LN診斷標準［6］并經腎臟穿刺活檢證實為LN。排除標準：（1）合并其他自身免疫性疾病，如PSS、RA、強直性脊柱炎或橋本甲狀腺炎等；（2）近3個月使用激素、免疫抑制劑或影響白細胞計數的藥物；（3）合并感染性疾?。唬?）患血液學疾病或過去4個月內輸血；（5）患心腦血管疾??；（6）中重度肝腎功能不全；（7）患惡性腫瘤。選取2013年3月—2018年3月在南京醫科大學附屬淮安第一醫院住院的66例經腎臟穿刺活檢病理診斷的LN患者作為LN組。選取同時期本院體檢中心的64例健康體檢者為健康對照組，經檢查排除自身免疫性疾病、腎臟疾病等慢性疾病。本研究經南京醫科大學附屬淮安第一醫院倫理委員會批準。所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 從住院病歷回顧性收集66例LN患者的臨床及相關檢查指標，記錄患者性別、年齡、病理診斷、疾病持續時間；抽取患者空腹血3 ml，以3 500 r/min離心5 min，離心半徑為10 cm，留取血漿，采用BC-6800全自動五分類血液細胞分析儀檢測白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、紅細胞沉降率（ESR），并計算NLR和PLR，NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數，PLR=血小板計數/淋巴細胞計數；采用BN-100（SYSMEX）全自動特定蛋白分析儀檢測C反應蛋白（CRP）、補體C3、C4；采用HITACHI-7600全自動生化儀檢測清蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸；留取清晨6：00排空膀胱后到次日清晨6 ：00的尿液，采用HITACHI-7600全自動生化儀檢測24 h尿蛋白定量。記錄健康對照組性別、年齡，并抽取空腹血3 ml，以3 500 r/min離心5 min，離心半徑為10 cm，留取血漿，采用BC-6800全自動五分類血液細胞分析儀檢測白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數，并計算NLR和PLR。

1.2.2 LN患者分組 根據LN患者癥狀、體征、實驗室指標計算SLE疾病活動度指數（systemic lupus erythematosus diease activity index，SLEDAI）［7］，依據SLEDAI將LN患者分為2組，SLEDAI≤9分為LN穩定亞組（16例），SLEDAI≥10分為LN活動亞組（50例）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。采用Shapiro-Wilk檢驗分析計量資料的正態分布；符合正態分布或近似正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗；NLR、PLR與ESR、CRP、補體C3、C4、SLEDAI的相關分析采用Spearman相關性分析；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析NLR、PLR對LN活動性的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LN組與健康對照組一般資料比較 66例LN患者中，病理診斷為Ⅲ型7例（10.6%），Ⅳ型20例（30.3%），Ⅴ型17例（25.8%），Ⅴ型合并Ⅲ型13例（19.7%），Ⅴ型合并Ⅳ型9例（13.6%）。LN組與健康對照組患者性別、年齡、白細胞計數、中性粒細胞計數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；LN組血紅蛋白、血小板計數、淋巴細胞計數低于健康對照組，NLR、PLR高于健康對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 LN活動亞組與LN穩定亞組患者一般資料及實驗室指標比較 LN活動亞組與LN穩定亞組患者性別、年齡、疾病持續時間、血紅蛋白、中性粒細胞計數、ESR、CRP、血漿清蛋白、肌酐、尿素氮、尿酸、24 h尿蛋白定量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；LN活動亞組患者白細胞計數、血小板計數、淋巴細胞計數、補體C3、C4水平低于LN穩定亞組，NLR、PLR高于LN穩定亞組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 NLR、PLR與ESR、CRP、補體C3、C4、SLEDAI的相關性分析 LN患者的NLR與ESR、CRP、補體C3和C4均無直線相關關系（P＞0.05），與SLEDAI呈正相關（P=0.003，見圖1）；PLR與ESR、CRP、補體C3、C4、SLEDAI均無直線相關關系（P＞0.05，見表3）。

2.4 NLR、PLR對LN疾病活動度的預測價值 以NLR、PLR為檢驗變量，以LN疾病活動度為分類變量繪制ROC曲線，結果顯示，NLR診斷LN疾病活動度的ROC曲線下面積（AUC）為0.755〔95%CI（0.634，0.876），P=0.002〕，當最佳臨界值為4.06時，靈敏度為68%，特異度為75%；PLR診斷LN疾病活動度的AUC 為 0.698〔95%CI（0.563，0.832），P=0.018〕，當最佳臨界值為184時，靈敏度為64%，特異度為75%（見圖2）。

表3 NLR、PLR與ESR、CRP、補體C3、C4、SLEDAI的相關性分析（rs值）Table 3 Correlation analyses of NLR and PLR with ESR，CRP，and C3 and C4 complements，SLEDAI

圖1 NLR與SLEDAI相關性散點圖Figure 1 Scatter plot of NLR with SLEDAI in lupus nephritis patients

圖2 NLR、PLR預測LN疾病活動度的ROC曲線Figure 2 Receiver operating characteristic curves of NLR and PLR for predicting lupus nephritis activity

3 討論

SLE是最常見的自身免疫性疾病，突出表現為血清中多種自身抗體形成及全身多臟器受累。LN是SLE較常見且嚴重的并發癥，10%～30%的增殖性LN患者會進展為終末期腎病（ESRD）［8］。LN病因未明，發病機制復雜，對LN疾病活動度的管理至關重要，其準確性直接影響到臨床醫師的診療決策。

目前判斷LN疾病活動度及腎臟損傷情況的金指標為腎組織活檢，但因為腎組織活檢為有創性檢測手段，不能頻繁檢查評估疾病活動度。現常用于反映LN疾病活動度的臨床檢測指標包括ESR、CRP、補體C3、C4、C1q、抗dsDNA抗體等［9-10］，但這些標志物靈敏度和特異度不高，且ESR和CRP受感染影響較大［11］，而感染在LN患者中發生率較高，SLE及LN患者中CRP與疾病活動度存在矛盾［12］，尚不能成為診斷LN疾病活動度的最佳標志物。

以往研究顯示，NLR、PLR作為系統性炎癥的評價指標，已廣泛應用于腫瘤、急性冠脈綜合征、糖尿病等疾病的研究［13-15］，文獻報道在SLE合并感染的研究中，NLR升高與SLE合并感染相關［16］。有研究顯示NLR、PLR升高與PSS、RA患者的疾病活動度相關［3-4］，NLR、PLR的水平與SLE疾病活動度相關［17-18］，但目前尚未見NLR、PLR與LN疾病活動度研究的相關報道。

表1 LN組與健康對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between LN group and healthy control group

表2 LN活動亞組與LN穩定亞組患者一般資料及實驗室指標比較Table 2 Comparison of general data and laboratory indexes between LN activity subgroup and LN stable subgroup

SLE通過激活多克隆B細胞，產生免疫球蛋白和大量炎性因子。炎性因子在多種炎性疾病的發病機制中起著重要的作用。中性粒細胞通過分泌炎性因子導致組織損傷，如彈性蛋白酶、過氧化物酶和氧自由基等，炎性因子可反作用于中性粒細胞數使其升高。炎性反應會導致外周血中性粒細胞計數、血小板計數升高以及淋巴細胞計數降低，因而總體表現為NLR、PLR升高［19-20］，同時，中性粒細胞釋放大量炎性遞質，并且由于中性粒細胞t1/2短，中性粒細胞能夠與組織損傷的急性炎性反應相關。

本研究評估了LN患者疾病活動度和NLR、PLR的相互關系，排除了藥物的潛在效應，結果顯示LN患者NLR、PLR明顯高于健康對照人群，LN活動亞組患者NLR、PLR高于LN穩定亞組，Spearman相關分析結果顯示，LN患者NLR與SLEDAI呈正相關，PLR與SLEDAI無直線相關關系。NLR、PLR與ESR、CRP、補體C3和C4均無直線相關關系，是否與本研究樣本量較少有關，尚需進一步研究證實。ROC曲線顯示，NLR診斷LN疾病活動度的AUC為0.755，當最佳臨界值為4.06時，其診斷的靈敏度和特異度分別為68%和75%。PLR診斷LN疾病活動度的AUC為0.698，當最佳臨界值為184時，其診斷的靈敏度和特異度分別為64%和75%，靈敏度均高于已有關于116例SLE相關抗體的研究的45%［21］。NLR和PLR相較于其他炎性因子如白介素（IL）-6、IL-1b和腫瘤壞死因子（TNF）-α，檢測簡單便宜。本研究結果提示NLR和PLR可被用作診斷LN疾病活動度的潛在補充評估指標。

綜上所述，LN患者的NLR和PLR較高，NLR與SLEDAI呈正相關，因此，NLR和PLR能夠作為診斷LN疾病活動度的潛在補充評估指標來評估LN患者的疾病活動度。局限性為本研究為單中心、橫斷面回顧性病例對照研究，在推斷NLR、PLR與SLEDAI的因果關系方面存在局限性。