社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病管理標化工作量的開發(fā)實證研究

姜敏敏，顧文娟，陳旭波，王燕，葉建花，劉杰，張銘，范亮亮，馬溢欣，范擎松*

生活方式的改變和老齡化進程的加速使我國糖尿病患病率逐漸上升，如何有效控制和管理糖尿病，成為我國重要的公共衛(wèi)生問題［1］。糖尿病的發(fā)生、發(fā)展涉及社會、行為和環(huán)境等多種因素，國內外研究提示，以社區(qū)為依托開展糖尿病管理，是目前最為有效的手段［2-4］。因此，糖尿病的社區(qū)干預和管理非常重要。社區(qū)通過對糖尿病患者的常規(guī)治療和全方位的連續(xù)性管理，能夠有效地控制糖尿病患者病情的發(fā)展，提高其生存質量［5］。而要驅動社區(qū)糖尿病管理工作的有序運行，離不開對糖尿病管理工作績效的合理分配。

上海市于2015年6月啟動了新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革（簡稱為綜改），而根據(jù)本輪改革的相關政策文件提示，建立基于標化工作量（社區(qū)衛(wèi)生服務項目標化工作量，應基于所需人力、消耗時間、難易程度和風險大小等因素確定）的績效分配制度，成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心績效管理的發(fā)展方向［4］。標化工作量，作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心各項社區(qū)衛(wèi)生服務績效分配的核心，也成為此次社區(qū)糖尿病管理績效分配的重要依據(jù)。雖然綜改文件為基本公共衛(wèi)生服務項目中糖尿病管理相關服務的標化工作量提供了指導，但存在針對糖尿病相關人群的管理服務內容不完整，服務內容詳略程度不一，無法充分反映社區(qū)衛(wèi)生服務中心各項服務人力消耗與耗時、技術難度和風險程度等問題。因此，如何結合社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病管理工作分工和實踐流程，科學合理地核算各項社區(qū)糖尿病管理服務的標化工作量，成為解決社區(qū)糖尿病管理績效分配的關鍵。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）糖尿病管理工作的資深執(zhí)行人；（2）工作年限為4年及以上。于2018年4—6月選取上海市楊浦區(qū)五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心糖尿病管理工作執(zhí)行人55例進行問卷調查，研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 本研究所用的調查問卷是基于文獻［6］自行編制。為保障不同調查對象對同一個服務項目理解的一致性，明確標注各服務項目的項目名稱、項目內涵、核算單位、服務對象以及服務地點。問卷主要內容包括：（1）調查對象基本信息，包括姓名、性別、年齡、工作領域、工作年限、職稱、學歷；（2）社區(qū)糖尿病管理服務標化工作量測算資料的采集，按照不同的職位類別，基于自己參與過的服務項目，結合自身所掌握的理論知識和實踐經(jīng)驗，分別對各項糖尿病管理服務的基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度進行評價，具體基本人力消耗與耗時、技術難度、風險程度、相似項目采集的注意事項見表1。（3）調查對象專家權威程度的評判，包括調查對象的判斷依據(jù)和相關領域的熟悉程度兩個維度。分別計算人力消耗與耗時、技術難度和風險程度的平均判斷依據(jù)和平均熟悉程度，專家權威程度=（平均判斷依據(jù)+平均熟悉程度）/2。具體社區(qū)糖尿病管理服務目錄見表2。

1.2.2 數(shù)據(jù)采集與質量控制 為方便數(shù)據(jù)采集和回收，使用問卷星發(fā)放電子問卷。為保證調查數(shù)據(jù)質量，問卷回收后，由項目組專人審核問卷數(shù)據(jù)的完整性和邏輯合理性。針對缺失數(shù)據(jù)或邏輯不清楚數(shù)據(jù)，與調查對象郵件溝通確認，對數(shù)據(jù)進行修訂補充。

表1 標化工作量各維度采集注意事項Table 1 Considerations for standard workload collection

表2 社區(qū)糖尿病管理服務目錄Table 2 Directory of community diabetes management services

（續(xù)表2）

1.2.3 標化工作量的核定方法 某項服務的標化工作量=該項服務的技術勞務標化價值/全院基準項目的技術勞務標化價值。上海市以8 min/次的全科門診診療為1個標化工作量，因此本研究取1次普通門診診查費作為基準項目，記為1個標化工作量，以此為基礎計算相對的其他項目的標化工作量。因本研究的糖尿病綜合管控模式只發(fā)生于中心內，因此只計算中心內各項目的標化工作量。其中，本研究中取“13.33 min/次的全科醫(yī)生的普通門診診查費（服務地點：中心內）”為全院基準項目，該項目的標化工作量記為1.00。

某項服務的技術勞務標化價值（Y）的計算公式為：（1）Xi為各類工種各級職稱的目標薪酬。本研究僅需各類工種各級職稱的目標薪酬比，根據(jù)上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會相關學者對上海市醫(yī)務人員薪酬的研究，各級職稱醫(yī)務人員薪酬比為初級 :中級 :高級 =1∶1.2∶1.5［10］；同一級別職稱下各類工種醫(yī)務人員的薪酬比為醫(yī)生:護士:醫(yī)技 :后勤 =1∶0.7∶0.8∶0.5［11］。基于最低人力成本原則，本研究糖尿病管理服務所需工種為全科醫(yī)生、護士和醫(yī)技，各項服務對各工種職稱最低要求均為初級。因此，本研究各類工種各級職稱的目標薪酬比為全科醫(yī)生:護士:檢驗=1∶0.7∶0.8（公衛(wèi)醫(yī)生的薪酬水平低于全科醫(yī)生、高于護士，但本研究測算的項目中，護士均可獨立提供公衛(wèi)醫(yī)生參與的服務，因此，不統(tǒng)計公衛(wèi)醫(yī)生的目標薪酬比）。（2）“工作月×工作日×工作時間”表示各類工種各級職稱醫(yī)務人員1年的工作時間數(shù)。本研究各類工種各級職稱醫(yī)務人員的每年有效工作時間數(shù)為12月×22 d×6.5 h×60 min。（3）ki指需要的各類工種各級職稱醫(yī)務人員數(shù)。（4）Li指醫(yī)務人員職稱級別。（5）Ti是完成1單位服務所需要總人力時，該值取完成1單位服務所需的各類工種各級職稱醫(yī)務人員的耗時總和的中位數(shù)，作為完成1單位服務所需要總人力時。對于僅由1人完成的服務項目，取各類工種各級職稱中的最小值；對于既可由1人完成，又可由多人完成的項目，取完成1單位的各種執(zhí)行人組合的平均值。本次測算中，由于醫(yī)技科室提供的各項目的操作時間包含非人力操作時間，且檢測操作時常是多個樣本同時進行，因此與醫(yī)技科室溝通后對完成1單位服務所需要的總人力時進行了修訂，修訂后的時間=（醫(yī)技科室原提供的各項目的操作時間-非人力操作時間）/樣本數(shù)。（6）α為技術難度和技術風險的權重系數(shù)，根據(jù)不同項目版塊進行分別設定。根據(jù)專家學者實踐，綜合不同版塊后，α近似為0.05［12］。本研究權重系數(shù)α=0.05；對于基線項目（技術難度和風險程度最低的項目），α=0。（7）“基線項目技術難度×基線項目風險程度”，以所有服務項目中，技術難度與風險程度的最低值代替。此外，測算各項目標化工作量時，還需將不同崗位醫(yī)務人員填寫的技術難度與風險程度統(tǒng)一在同一個測算基準下，因此本研究采用于麗華等［13］提出的相對值表串聯(lián)方法推算崗位換算系數(shù)，統(tǒng)一其測算基準。不同服務項目的技術難度與風險程度乘以對應的崗位換算系數(shù)后，即可換算成社區(qū)同一個測算基準下的技術難度與風險程度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016進行數(shù)據(jù)整理。采用描述性分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，人力消耗與耗時以中位數(shù)表示，技術難度以均值表示，風險程度以變異系數(shù)表示。

2 結果

2.1 一般資料 55例執(zhí)行人中，男5例（9.1%），女50例（90.9%）；年齡25～48歲，平均年齡（36.6±5.8）歲；工作領域：護理25例（45.5%），全科醫(yī)學9例（16.4%），公衛(wèi)醫(yī)生8例（14.5%），中醫(yī)全科6例（10.9%），檢驗醫(yī)學5例（9.1%），心電超聲2例（3.6%）；工作年限4～30年，平均工作年限（15.3±6.6）年；職稱：初級27例（49.1%），中級27例（49.1%），副高1例（1.8%）；學歷：高中/中專2例（3.6%），大專8例（14.6%），本科43例（78.2%），碩士2例（3.6%）。基本人力消耗與耗時的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.76，專家權威程度為0.81；技術難度的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.73，專家權威程度為0.80；風險程度的判斷依據(jù)為0.84，熟悉程度為0.70，專家權威程度為0.77。

2.2 糖尿病管理服務的基本人力消耗與耗時情況 社區(qū)目前開展的糖尿病管理服務項目共29項，各項糖尿病管理服務項目均由1人獨立完成，所需工種和職稱分別為護士初級、全科初級、檢驗初級；在各項目耗時方面，耗時最短的是尿糖定性試驗（4.38 min），耗時最長的是普通門診診查費（13.33 min）。具體糖尿病管理服務的人力消耗與耗時統(tǒng)計結果見表3。

表3 糖尿病管理服務的基本人力消耗與耗時統(tǒng)計結果Table 3 Statistic results of basic human and time consumption for diabetes management services

2.3 糖尿病管理服務的技術難度和風險程度情況 為計算崗位轉換系數(shù)，使不同崗位醫(yī)務人員填寫的技術難度與風險程度統(tǒng)一在同一測算基準下，選定相似項目分別為血壓測量和葡萄糖測定、足部檢查和尿常規(guī)檢查、眼底檢查和腎功能檢查。調整后各項糖尿病管理服務項目中，技術難度最低的項目是腰圍測量，技術難度最高的項目是藥物治療；風險程度最低的項目是健康檔案（調取與回收），風險程度最高的項目是藥物治療。具體糖尿病管理服務的技術難度和風險程度統(tǒng)計結果見表4。

表4 糖尿病管理服務的技術難度和風險程度統(tǒng)計結果Table 4 Statistic results of technical difficulty and risk of diabetes management services

2.4 糖尿病管理服務的標化工作量測算結果 基于標化工作量的核定辦法，共測得29項服務的標化工作量。其中，尿糖定性試驗的標化工作量最小，為0.25；普通門診診查費的標化工作量最大，為1.00。具體各項服務的標化工作量見表5。

表5 糖尿病管理服務項目的標化工作量結果Table 5 Standardized result of standaridized workload for diabetes management service

3 討論

本研究于2018年4—6月，對上海市楊浦區(qū)五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心內參與糖尿病管理的資深一線執(zhí)行人進行問卷調查，采集各項服務的基本人力消耗與耗時、技術難度和風險程度，以及不同科室間的相似項目，并基于此核定每項服務的標化工作量，為糖尿病管理一線執(zhí)行人的績效分配提供依據(jù)。

3.1 測算結果的可信性 本研究從基本人力消耗與耗時、技術難度和風險程度3個層面對調查對象進行了權威程度的調查，調查對象來自全科醫(yī)學、公共衛(wèi)生、護理、檢驗等不同的工作領域。本研究結果顯示，基本人力消耗與耗時的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.76，專家權威程度為0.81；技術難度的判斷依據(jù)為0.86，熟悉程度為0.73，專家權威程度為0.80；風險程度的判斷依據(jù)為0.84，熟悉程度為0.70，專家權威程度為0.77。一般認為專家權威系數(shù)≥0.70為可接受信度［14］，提示本研究所選擇的專家具有較好的代表性與權威性，因此，本研究結果具備一定的可信性。

3.2 測算結果的合理性 從各項服務的耗時來看，基于項目內涵和項目單位，本研究有3個項目與《徐匯區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心公共衛(wèi)生標準化工作量實施方案》（2015版）［15］（簡稱為徐匯區(qū)方案）中的項目對標，本研究測得的健康檔案（建立）的耗時（10.63 min）短于徐匯區(qū)方案中新建慢病患者健康檔案的耗時（20 min），是由于本研究所構建的糖尿病管理流程中，新建健康檔案僅需采集居民的個人基本信息，而不包含醫(yī)療等信息；健康檔案（更新）的耗時（10.00 min）長于徐匯區(qū)方案中更新慢病患者健康檔案的耗時（3 min），是因為本研究對健康檔案的更新為紙質版更新，需要執(zhí)行人收集并核實管理對象的基本信息，并匯總入相應檔案，從而保障更新數(shù)據(jù)的質量，同時也增加耗時；糖尿病隨訪的耗時（11.00 min）則與徐匯區(qū)方案中糖尿病患者隨訪管理的耗時（15 min）近似。

從各項服務的標化工作量來看，基于項目內涵和項目單位，本研究有2個項目能與《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本項目標化工作量指導標準》（2014版）［16］（簡稱為上海市標準）中的項目對標，本研究測得的普通門診診查費的標化工作量與上海市標準中全科門診診療的標化工作量相等；心電圖的標化工作量與上海市標準中心電圖的標化工作量近似。上海市標準是上海市衛(wèi)生計生委基于《上海市社區(qū)衛(wèi)生基本服務項目錄（2014版）》，綜合考慮了實施項目所需投入的人力成本、時間成本、風險與難度等因素而確定［16］，其結果具有一定的權威性和可靠性，是上海市各區(qū)縣參照制定各自標化工作量的主要基礎。而本研究測得的社區(qū)糖尿病管理服務的標化工作量與上海市標準并無太大的差異，可見，本研究測算的社區(qū)糖尿病管理服務標化工作量具有一定的合理性，可用于指導機構內員工的績效分配。

3.3 價值和研究方向 本研究立足于上海市楊浦區(qū)五角場鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心，通過問卷調查，在中心可提供的社區(qū)糖尿病管理服務內容明確的基礎上，進一步核算了各項服務的標化工作量，為構建以門診為中心、綜合基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務、統(tǒng)籌醫(yī)療服務激勵方式的社區(qū)糖尿病管理模式奠定了基礎。本次標化工作量的測算雖然咨詢了社區(qū)糖尿病管理的資深執(zhí)行人，但調查對象之間的意見并未表現(xiàn)出較高的一致性，具體應用效果還有待驗證，這成為本項目的下一步研究方向。

綜上所述，本研究基于上海標化價值模型計算了社區(qū)實際開展各項糖尿病管理服務項目的標化工作量，研究結果可信，可指導社區(qū)進行相關績效分配。但本次測算項目操作地點均為社區(qū)衛(wèi)生服務中心內，如需在站點或上門進行服務，測算結果可能存在一定偏差，仍需進一步實踐。