基層糖尿病健康管理協同服務的現況及需求研究

周瑤，高博，徐萬水，漆桂友，盧秀蘭

目前，綜合性醫院集中了優質人力資源以及頂尖的技術設備，而基層社區衛生服務機構由于起步晚，發展滯后，導致后續動力不足，難以滿足當前糖尿病健康管理的需要，給公共衛生管理帶來巨大挑戰。2013年1月初，全國衛生工作會議上提出要積極探索和大力推廣上下聯動的醫療聯合體制機制［1］。建設醫聯體，就是要讓大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升，從而達到共同發展。社區衛生服務機構需要在上級醫院的協同作用下，發揮最大的防治作用，因此，重新整合醫療資源后各級醫院間的協同就顯得尤為重要［2］。

醫療領域的協同服務在我國被稱為分級診療，目前學術界針對不同角度對其做出了不同的解釋。從資源整合的角度來看，協同服務是通過引導資源、服務和患者下沉，實現有序就診［3］；從就醫秩序的角度，協同服務是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同的治療任務，形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序［4］。目前，常見的協同服務形式有雙向轉診、遠程會診、專-全科聯合會診、周期性評估和遠程咨詢等。

武侯區地處成都市主城區西南面，有著豐富的醫療資源和大量的常住人口。隨著人口老齡化的不斷加劇，轄區居民慢性病醫療需求量日益增長，基層首診的壓力與日俱增，綜合形勢下整合各級醫療資源的協同服務就更具有研究價值和實踐意義。本研究采用定性訪談與定量調查相結合的方法，通過調查分析武侯區基層糖尿病健康管理協同服務的能力，查找問題和不足，為進一步改善基層糖尿病健康管理協同服務，促進家庭醫生簽約服務良性發展提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法抽取成都市武侯區中心城區（玉林、紅牌樓、望江）及城鄉結合部（晉陽、金花、機投）等6家社區衛生服務中心，并在每個社區衛生服務中心采用隨機抽樣法抽取基層醫務人員和糖尿病患者進行問卷調查。

1.2 調查表的確立 采用目的抽樣法隨機抽取成都市1個中心城區武侯區，在該城區采用隨機抽樣法抽取機投橋、跳傘塔、望江路社區衛生服務中心，并在每個社區衛生服務中心采用隨機抽樣法抽取1個全科團隊，進行專題小組討論，評估協同服務現狀、存在問題及相關需求，討論關于糖尿病健康管理協同服務可能存在的問題以及建議。通過文獻復習，了解糖尿病協同服務的產生背景、國內外協同服務的開展情況，收集我國、四川省、武侯區關于協同服務的政策或調研資料，分析協同服務開展的相關影響因素及政策支持環境，再經專題小組討論，進行歸納總結，形成糖尿病協同服務相關的調查問卷。

問卷分別針對基層醫務人員和糖尿病患者兩類人群，共兩種問卷。針對基層醫務人員的問卷共25個條目，主要內容包括雙向轉診、遠程線上服務（周期性評估、遠程咨詢和遠程會診）、專-全科聯合會診等協同服務方式的開展情況、使用頻率、使用意愿、滿意情況，以及雙向轉診、遠程會診、專-全科聯合會診存在的問題及需求等。針對糖尿病患者的問卷共40個條目，主要內容包括雙向轉診、遠程線上服務〔周期性評估、遠程咨詢（因遠程咨詢與遠程會診有諸多相似的地方，重點調查了遠程會診，而未調查遠程咨詢）〕、專-全科聯合會診的知曉、滿意情況、開展的必要性，以及雙向轉診、遠程會診、專-全科聯合會診存在的問題及需求等，若患者對該協同服務方式不知曉，則不再填寫該協同服務方式的其他內容。

1.3 問卷調查 于2018年1月采用自行設計的調查問卷，以線上（問卷星）和線下（現場面對面問卷調查）的方式對糖尿病協同服務供方（基層醫務人員）和需方（糖尿病患者）進行調查，并收集基層醫務人員的職業、職稱，以及糖尿病患者的性別、年齡、民族、婚姻狀況、居住情況。

1.4 質量控制 經過第1輪基層醫務人員、糖尿病患者、專科醫生和行政人員的深入訪談，對訪談中一致性不強以及有分歧的建議進行深入挖掘，利用德爾菲法（Delphi method）結合文獻以及調研的可借鑒經驗，形成針對基層醫務人員和糖尿病患者的問卷。利用問卷星等進行問卷調查，經過專業培訓的基層醫務人員協助年齡大、文化程度低的糖尿病患者進行問卷調查。

1.5 統計學方法 采用問卷星進行數據收集。采用描述性分析。

2 結果

2.1 基層醫務人員

2.1.1 基層醫務人員的基本情況 參與問卷調查的100例基層醫務人員中，醫生44例（44.0%），護士47例（47.0%），醫生助理9例（9.0%）；職稱：初級55例（55.0%），中級32例（32.0%），副高級及以上13例（13.0%），以初/中級為主。

2.1.2 糖尿病協同服務現狀

2.1.2.1 開展情況 目前玉林、紅牌樓、望江、晉陽、金花、機投社區衛生服務中心均開展了雙向轉診，平均3個社區衛生服務中心設立了專-全科聯合門診、周期性評估、遠程咨詢和遠程會診。

2.1.2.2 使用頻率 協同服務中，基層醫務人員使用頻率最高的是雙向轉診（67.0%，67/100），專-全科聯合門診、周期性評估的使用頻率均為15.0%（15/100），僅3例（3.0%）基層醫務人員使用過遠程咨詢、遠程會診。

2.1.2.3 使用意愿 84例（84.0%）基層醫務人員在日常工作中更愿意選擇雙向轉診，45例（45.0%）更愿意選擇專-全科聯合門診，30例（30.0%）更愿意選擇周期性評估、遠程咨詢和遠程會診。

2.1.2.4 滿意情況 74例（74.0%）基層醫務人員對雙向轉診較滿意，47例（47.0%）基層醫務人員認為遠程會診開展一般，66例（66.0%）基層醫務人員對專-全科聯合門診滿意，31例（31.0%）基層醫務人員對遠程咨詢滿意，27例（27.0%）基層醫務人員對周期性評估滿意。

2.1.3 糖尿病協同服務存在的問題 雙向轉診方面，基層醫務人員選擇“轉診后續問題很多（藥物、檢查不互認互通，醫保報銷等）”的最多（41.0%，41/100），其次是認為“轉診通道不順暢，患者等待時間過長”（36.0%，36/100）；遠程會診方面，31.0%（31/100）的基層醫務人員認為“患者與專家的時間難以協調”，認為“專家較難預約”和“見不到患者，診療效果不好”的分別占22.0%（22/100）和21.0%（21/100）；專-全科聯合門診方面，43.0%（43/100）的基層醫務人員認為“社區醫療資源較差，一些檢查難以實現”，僅2.0%（2/100）的基層醫務人員認為“存在多點執醫風險，專家不愿前來”（見表1）。

2.1.4 糖尿病協同服務需求 雙向轉診方面，基層醫務人員均對“轉診平臺公開其在上級醫院的診療信息，方便以后患者的健康管理”有需求（100.0%，100/100），82.0%（82/100）的基層醫務人員對“協同服務平臺預約掛號，并短信通知患者，患者自行前往”有需求；遠程會診方面，67.0%（67/100）的基層醫務人員對“全科醫生發起會診后協同服務平臺協調上級專家和患者會診時間”有需求，50.0%（50/100）的基層醫務人員對“上級專家每周定時上線或通過中心雙向轉診辦公室協調上級專家和患者會診時間”有需求；專-全科聯合門診方面，81.0%（81/100）的基層醫務人員對“每周固定時間專家坐診”有需求，71.0%（71/100）的基層醫務人員對“全科醫生應陪同專家看診”有需求（見表2）。

2.2 糖尿病患者

2.2.1 糖尿病患者的基本情況 接受問卷調查的140例糖尿病患者中，男58例（41.4%），女82例（58.6%）；年齡35～88歲，平均年齡（65.0±10.4）歲；民族：漢族140例（100.0%）；婚姻狀況：已婚134例（95.7%），未婚6例（4.3%）；居住情況：和家人居住134例（95.7%），寡居但有保姆或其他人照顧1例（0.7%），寡居且無人照顧3例（2.2%），養老院等機構居住2例（1.4%）。

2.2.2 糖尿病協同服務現狀 82例（58.6%）糖尿病患者對雙向轉診知曉、滿意且認為開展有必要，51例（36.4%）糖尿病患者對遠程會診知曉、滿意且認為開展有必要，36例（25.7%）糖尿病患者對周期性評估知曉、滿意且認為開展有必要，68例（48.6%）糖尿病患者對專-全科聯合門診知曉、滿意且認為開展有必要。

2.2.3 糖尿病協同服務存在的問題 雙向轉診方面，認為“無法轉入病房，住院仍需等待”的糖尿病患者最多（36.6%，30/82），其次是認為“上級醫院不相信社區的檢查，很多檢查需重新做”和“上級醫院開的藥物社區有時候沒有，轉診之后再次開藥依然麻煩”均為19.5%（16/82）；遠程會診方面，51.0%（26/51）的糖尿病患者認為“會診醫生只是大致指導，對病情的解決幫助不大”，認為“無法看到會診醫生，病情通過視頻表達不清楚”的占25.5%（13/51）；專-全科聯合門診方面，61.8%（42/68）的糖尿病患者認為“專家開的檢查、藥物等社區沒有，仍然需要去上級醫院”，20.6%（14/68）的糖尿病患者認為“專家來社區時間不清楚，不知道專家什么時候來”。具體情況見表3。

表1 基層醫務人員認為糖尿病協同服務存在的問題〔n=100，n（%）〕Table 1 Problems pointed out by medical staff in CHSCs in collaborative health management service of diabetes

表2 基層醫務人員糖尿病協同服務需求〔n=100，n（%）〕Table 2 Demand of medical staff in CHSCs for the collaborative services of diabetes

表3 糖尿病患者認為糖尿病協同服務存在的問題〔n（%）〕Table 3 Problems pointed out by diabetic patients in collaborative service

2.2.4 糖尿病協同服務需求 雙向轉診方面，82例（100.0%）糖尿病患者對“預約掛號信息以短信通知，自行前往或有社區專門的醫護人員陪同”和“轉診的上級專家有更高的職稱”有需求；遠程會診方面，52.9%（27/51）的糖尿病患者對“同專家或社區醫生微信視頻會診”有需求，49.0%（25/51）的糖尿病患者對“短信通知會診時間”有需求，對“上級專家每周定時上線”有需求的占35.3%（18/51）；專-全科聯合門診方面，57.4%（39/68）的糖尿病患者對“每周固定時間專家坐診”有需求（見表4）。

3 討論

目前基層衛生服務機構的協同服務主要包括雙向轉診、遠程線上服務、專-全科聯合門診等3種形式，其中遠程線上服務有周期性評估、遠程咨詢和遠程會診3種方式。這些服務是在基層醫療機構超出能力范圍不能解決患者疾病需求時對上級醫院發出的醫療資源共享。但我國目前協同服務均處于初級階段，在發展過程中暴露了很多問題亟待解決。

目前基層醫療機構開展的各種協同服務基層醫務人員均積極地使用。對于雙向轉診，41.0%的基層醫務人員認為其轉診后續問題尤為突出，表現在轉診手續繁瑣，需要等待的時間長，基層醫院與三級醫院之間醫療資源不能共享，需要重復檢查，增加醫療花費等［5-7］，故應加強轉診流程的優化，兩級醫院的藥物、檢查如何互認互通以及醫保報銷如何進行等成為重點；對于遠程會診，31.0%的基層醫務人員選擇了患者與專家的時間難以協調，優化的重點即遠程協同服務平臺的中間協調作用；而對于專-全科聯合門診，其阻礙主要表現在上下級醫院的檢查、藥品存在明顯差異，基層醫療機構未形成穩定連續的藥品供應保障體系，導致基層醫療機構缺少基本藥物［8］，患者在社區醫院看完專家門診后仍然要去上級醫院排隊預約并完善相關檢查或開具社區醫院不能提供的藥品等，使得此協同服務收益甚小。同時，由于流程的不暢通導致專家與患者的時間未能充分合理地利用，從而造成專家資源的浪費。

表4 糖尿病患者協同服務需求〔n（%）〕Table 4 Demand of diabetic patients for collaborative services

本研究結果顯示，患者對目前已開展的3種協同服務方式（雙向轉診、遠程線上服務、專-全科聯合門診）的知曉率均較低，由此可見，對其宣傳工作尚不到位，應采取多種形式積極宣傳，使患者對其有更為全面的了解，這也是協同服務順利開展的第一步。

對于患者而言，目前雙向轉診存在的較大問題為患者轉診入院還需等待上級醫院的床位安排，與專家社區門診類似的是基層醫院與三級醫院之間醫療資源不能共享，需要重復檢查，增加醫療花費［5-7］，從而降低了時效性等。而遠程會診的主要問題則是會診流于形式，無法真正解決患者的疾病需求。由此可見，從患者這一角度，目前的協同服務在便捷性及有效性方面存在較多不足，應針對性地優化協同服務。

調查結果顯示，對于協同服務的支付費用，多數患者選擇了盡量少的費用，同時支持將協同服務納入醫保范疇，醫療保險制度作為醫療服務體系的第三方支付機制，發揮著引導醫院診療和患者就醫行為的杠桿作用［9］。因此應考慮將協同服務納入醫保范疇，或者采取其他補償手段來減輕患者的經濟負擔。對于遠程會診及周期性評估是否開展以及如何開展，需要做進一步的討論，如何讓這兩種協同服務不過于形式，真正解決患者的疾患成為重點。

根據本研究反映的協同服務現狀以及協同服務主要相關方（基層醫務人員、糖尿病患者）的需求，再結合專家意見，提出了以下協同服務改進路徑。

首先，基層醫務人員的專業技術水平和診療判斷能力對患者轉診起著至關重要的作用，提高醫務人員對分級診療制度及相關內涵的深入理解，能夠使其更好地擔任“轉診咨詢師”的角色，進而正確判斷患者的病情發展［10］。基層醫務人員作為基層醫療機構對患者提供健康管理服務的主導者，應提高其健康管理能力，并借助組建醫療聯合體、對口支援等方式，鼓勵城市二級及以上醫院的醫務人員對基層醫療機構進行幫扶，提高基層醫療機構能力［11］，引導上級醫院專家加入由基層醫務人員組成的全科團隊對糖尿病患者進行健康管理，會極大提高團隊的醫療水平和服務能力。

其次，基層醫療機構應全力配合臨床工作，積極宣傳協同服務，充分發揮醫院多媒體播放平臺、宣傳畫、宣傳手冊、網絡等媒介的宣傳作用，以生動形象、淺顯易懂的方式，積極開展社區健康教育講座和健康知識科普活動，盡可能貼近社區居民的生活，提高居民對基層社區衛生服務的認知水平［12］。政府應完善藥品供應機制，通過擴充基層醫療衛生機構藥品種類、延長慢性病處方期限等措施，進一步滿足患者的基本用藥需求，保障雙向轉診過程中患者用藥的連續性。突破基本藥物制度，實行基本醫保目錄，提高社區慢性病藥品與三級醫院的相符率，盡快實現上下級醫院的檢查的互認互通。

同時，上級醫院專家應滿足基層上轉患者需求，對轉診患者進行優先診療，并增加社區基層醫療機構上轉患者的住院床位。

最后，協同服務平臺作為第三方，起承轉合的作用。數字信息化技術可以優化醫療衛生資源配置，有利于實現醫療信息共享，提高家庭醫生醫療衛生服務水平［13］。慢性病健康管理涉及諸多方面，如生活方式、多種慢性病用藥、預防各種慢性病急慢性并發癥、各種失能狀態的管理、精神心理方面的干預。因此，在搭建遠程網絡系統、優化協同服務平臺的同時建立多學科專家庫，時刻為患者提供最全面、最及時的醫療服務，提升家庭醫生的醫療服務能力，為患者便捷地解決問題［14］。根據本研究結果提出了以下意見：（1）平臺應滿足患者對上下協同服務的多樣化需求，如預約掛號、專家咨詢、用藥指導、短信通知患者、傳送檢查結果等。（2）平臺可以通過短信向患者發送雙向轉診單信息，平臺工作人員陪同患者在上級醫院就診，還可以向基層醫務人員發送患者在上級醫院的診療信息，方便患者以后的預防保健和健康管理，實現上下級醫院的信息共享［15］。（3）基層醫務人員在協同服務平臺發起遠程會診的請求后，應由平臺協調上級專家和患者的會診時間。

本研究存在一定的局限性，僅對現狀進行描述性分析，缺乏論證強度；樣本局限于武侯區內的社區衛生服務中心，不能完全反映客觀事物本質，還需進行推斷性分析。

綜上所述，目前大部分糖尿病患者對基層衛生服務機構的協同服務內容不清楚，存在轉診流程不通暢以及基層醫務人員服務能力不足等問題，可通過完善協同服務的信息平臺、加強基層與上級醫院協調、提高全科團隊服務能力等方式，滿足糖尿病患者的協同服務需求，從而提升患者對家庭醫生簽約服務的信任。家庭醫生簽約服務是為了讓患者首診基層，留在基層，從而減少醫療經費的支出，緩解日趨緊張的醫患關系。但基層醫療機構由于能力、設施設備的不足，必然要借助協同服務使上級醫院醫療資源下沉。我國協同服務可借鑒的先進經驗較少，只有在探索中不斷總結經驗，構建適合基層的協同服務模式，充分發揮基層醫療機構和上級醫院之間的聯動作用，從而進一步助推家庭醫生簽約服務。