磁共振動態增強聯合擴散加權成像對乳腺良惡性病變的診斷價值

馬存文，楊素梅，楊麗，沈開明，胡瑞，李俊，何波

圖1 浸潤性導管癌MR圖像，Fisher評分為6分，BI-RADS分類為5類。a) DCE-MRI顯示左乳尾葉區腫塊，形態不規則，邊界模糊，呈不均勻強化(箭)； b) TIC呈廓清型； c) DWI示病灶呈高信號(箭)； d) ADC圖示病灶呈低信號(箭)，ADC值=0.909×10-3mm2/s。 圖2 彌漫性大B細胞淋巴瘤MR圖像，Fisher評分為5分，BI-RADS分類為5類。a) DCE-MRI顯示右側乳腺彌漫性腫脹伴多發腫塊，邊界不清，明顯強化； b) TIC呈廓清型； c) DWI示病灶呈高信號； d) ADC圖示病灶呈低信號。

近年來乳腺癌發病率明顯增高，早期診斷和合理治療是降低乳腺癌患者死亡率的關鍵。影像學檢查是乳腺疾病早期診斷的重要環節。MRI具有極高的軟組織分辨力，動態對比增強(dynamic contrast enhancement，DCE)掃描可清晰顯示病灶的形態學和血流動力學特征，擴散加權成像能夠檢測出與組織含水量改變有關的形態學和病理學早期改變，表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)可量化分析水分子擴散運動的程度，成像時間短且無需對比劑。多序列多參數乳腺MRI檢查在乳腺良、惡性病變的鑒別診斷及療效評價方面的價值受到廣泛關注，本文旨在探討DCE-MRI結合DWI對乳腺病變的診斷價值。

材料與方法

1.一般資料

搜集本院2010年1月-2017年12月經病理證實的122例乳腺病變患者的臨床和影像資料。患者均為女性，年齡24～72歲，平均(44.9±10.6)歲。其中，惡性病變80例，包括浸潤性導管癌60例(圖1)、導管原位癌14例、浸潤性導管-小葉癌4例和彌漫大B細胞淋巴瘤2例(圖2)；良性病變42例，包括纖維腺瘤18例(圖3)、良性葉狀腫瘤2例、乳腺腺病10例和乳腺炎12例。

2.檢查方法

采用 GE HDx 1.5T超導型磁共振掃描儀，乳腺專用相控陣線圈。患者取俯臥位，足先進，雙乳自然下垂于線圈內。所有患者術前行乳腺MRI檢查，包括平掃、DCE和DWI。橫軸面T2WI：TR 7000 ms，TE 68.9 ms，TI 160 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；橫軸面T1WI：TR 1060 ms，TE 9.7 ms，層厚5 mm，層間距1 mm；DWI：TR 5600 ms，TE 78.2 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，b值取1000 s/mm2；DCE掃描：LAVA序列，TR 6.3 ms，TE 3.0 ms，TI 130 ms，層厚2.8 mm，層間距1.4 mm，注射對比劑前掃描1期蒙片，注射對比劑后重復掃描7個時相。對比劑為釓噴酸葡胺，劑量0.1 mmol/kg，注射流率2 mL/s。

3.圖像后處理及分析

由兩位副高職稱的醫師在不知病理結果的情況下進行閱片分析，參照Fischer等[1]提出的評分標準(表1)對病變的影像表現進行評分，單項分值累加得到Fisher分值，再根據Fisher分值參照第五版乳腺影像報告與數據系統(breast imaging reporting and data system,BI-RADS)對乳腺病變進行診斷分類(表2)[2]。

DWI診斷乳腺惡性病變的ROC曲線，以DCE與DWI聯合診斷的AUC值最大，提示其診斷效能最高。

在GE ADW4.4工作站進行圖像后處理及數據測量。在病灶內勾畫感興趣區時注意避開出血、壞死、囊變及血管等區域。①測量ADC值，以惡性病變ADC值平均值95%可信區間上限為鑒別良惡性病變的閾值，小于或等于該閾值診斷為惡性病變，大于該閾值診斷為良性病變。②繪制時間-信號強度曲線(time-signal intensity curves，TIC)。參照Kuhl等[3]的分型標準，將病灶的TIC分為3型：Ⅰ型為持續強化型；Ⅱ型為平臺型，即增強早期快速明顯強化、增強中后期信號強度維持在平臺水平；Ⅲ型為廓清型，即增強早期快速明顯強化、增強中后期信號強度降低。根據TIC計算早期增強率(early enhancement ratio，EER)：

(1)

表2 BI-RADS分類標準

4.統計學分析

使用SPSS 18.0及MedCalc軟件進行統計分析。使用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評估DCE、DWI及DCE聯合DWI三種方法的診斷效能。以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.DCE-MRI的診斷效能

42例良性病變中，根據DCE表現判定為BI-RADS 1～3類共36例，占85.7%(36/42)；判定為BI-RADS 4～5類6例，占14.3%(6/42)。80例惡性病變中，根據DCE表現判定為BI-RADS 1～3類共10例，占12.5%(10/80)，判定為BI-RADS 4～5類70例，占87.5%(70/80)。DCE-MRI的診斷敏感性度為87.5%(70/80)，特異度為85.7%(36/42)，診斷符合率為86.9%(106/122)。

2.DWI的診斷效能

以乳腺癌平均ADC值的95%可信區間的上限值1.225×10-3mm2/s為診斷閾值，診斷為惡性病變84例、良性38例，其中假陽性12例，假陰性8例。DWI的診斷敏感度為90.0%(72/80)，特異度為71.4%(30/42)，符合率為83.6%(102/122)。

3.DCE聯合DWI的診斷效能

DCE聯合DWI的診斷原則：DCE診斷為BI-RADS 1、2和5類的病例，不參考DWI結果，以DCE診斷結果為準；DCE診斷為BI-RADS 3～4類的病例，參考DWI結果，ADC值大于閾值者為良性，ADC值小于或等于閾值者為惡性。根據上述聯合診斷原則，診斷為惡性病變79例、良性病變43例，其中假陽性4例，假陰性5例。DCE聯合DWI的診斷敏感度為93.8%(75/80)，特異度為90.5%(38/42)，符合率為92.6%(113/122)。

4.三種方法診斷效能對比

三種方法的診斷效能相關指標見表3。ROC曲線分析結果(圖4)：DCE與DWI聯合診斷的AUC值最大，與DWI間的差異具有統計學意義(P<0.05)，與DCE間的差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 DCE、DWI、DCE聯合DWI的診斷效能比較

注：#與DCE+DWI的AUC值比較；括號內為95%可信區間。

討 論

乳腺MRI檢查具有多方位、多角度和多序列成像的特點，能夠充分反映乳腺疾病的影像特點，有助于乳腺良惡性疾病的鑒別，能顯著提高對早期乳腺癌的檢出率，是臨床上診斷乳腺疾病的重要手段。

DCE-MRI是乳腺磁共振檢查中最重要的檢查序列之一，能清晰顯示乳腺病變的形態學特征和血流動力學特點[4-6]。本研究結果顯示，乳腺良性病變多表現為形態規則、邊緣光滑、邊界清晰，惡性病變多表現為形狀不規則或伴毛刺、邊緣模糊，與吳曉燕等[7]的研究結果基本一致。增強后影像表現可反映病灶的血流動力學特點。EER反映對比劑首次通過病灶的情況，與病灶內微血管密度、管徑、管壁滲透性等相關。乳腺惡性病變代謝旺盛，有大量新生毛細血管且血管基底膜不完整，內皮細胞間隙較大，毛細血管通透性高，對比劑在惡性腫瘤微血管內流速快[8]，因而表現為增強早期顯著強化、EER>100%，增強后期對比劑迅速流出或在病灶內集聚，TIC為廓清型或平臺型[9-11]。此外，惡性病變細胞生長活躍，病灶邊緣不規則或伴毛刺，中心部分血供較差，細胞缺血、缺氧容易出現壞死、囊變等，增強掃描多表現為邊緣環狀或不均勻強化[12]。乳腺最常見的惡性病變是浸潤性導管癌，本研究中浸潤性導管癌DCE表現符合上述特點。良性腫瘤病灶內微血管密度低，內皮細胞完整，增強掃描常表現為輕度并持續漸進強化，EER<100%，TIC為持續強化型。纖維腺瘤、腺病和炎癥是乳腺良性病變中最常見的病理類型，本研究中這3種病變的DCE-MRI表現均符合上述特點。根據DCE-MRI表現診斷乳腺病變時需結合病灶的形態學、TIC和EER等進行綜合判斷，Fisher評分表中各項征象的具體表現不同對應的分值不同，單項分值累加得到Fisher分值，Fisher分值越高，BI-RADS分類級別越高，病變為惡性的可能性越大。劉世忠等[13]研究結果顯示，綜合DCE各參數對乳腺病變的定性診斷敏感度為84.6%，特異度為70.6%，診斷符合率為76.7%。本研究結果顯示DCE診斷乳腺病變的敏感度為87.5%，特異度為85.7%，符合率為86.9%，均高于文獻報道。

DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀擴散運動的功能MRI檢查方法，通過對病變區ADC值的測量來進行量化分析，從而對病變性質進行評估[14-15]。乳腺惡性病變細胞繁殖旺盛，細胞核增大，核漿比增高，細胞密度高且排列緊密，細胞外間隙小，腫瘤內水分子擴散運動受限，DWI呈高信號，ADC值降低，通常惡性病變ADC值<良性病變ADC值<正常腺體ADC值。目前較被認可的是b值取800～1000s/mm2時，以ADC值=1.2×10-3mm2/s作為閾值來判斷水分子擴散是否受限，ADC值越低則惡性可能性越大。本研究中b=1000s/mm2，以乳腺癌平均ADC值95%可信區間的上限1.225×10-3mm2/s作為診斷閾值時，診斷惡性84例，良性38例，其中假陽性12例，假陰性8例，診斷敏感度為90.0%，特異度為71.4%，符合率為83.6%，本研究結果與多個文獻報道相一致[9,11,13,16]。DWI的缺點在于圖像分辨率較低，測量ADC值時需要結合DCE圖像進行觀察，保證測量ROI避開病灶內液化壞死部分。

DCE結合DWI進行診斷和分析，能充分體現MRI的優越性，實現乳腺疾病的多模態影像診斷。劉世忠等[13]研究結果顯示DCE聯合DWI診斷乳腺病變的敏感度為92.3%，特異度為88.2%，符合率為90.0%。本研究中按照DCE與DWI聯合診斷原則，診斷乳腺惡性病變79例、良性43例，其中假陽性4例，假陰性5例，診斷敏感度93.8%，特異度90.5%，符合率92.6%，均 高于文獻報道。DCE與DWI聯合診斷的AUC達0.915(95%CI：0.851～0.958)，診斷效能明顯高于DCE和DWI單獨診斷，尤其是診斷特異性和準確性明顯提高，有助于術前正確鑒別乳腺良惡性病變，從而幫助臨床制訂正確合理的治療方案。

原發性乳腺淋巴瘤是一種罕見的結外原發性淋巴瘤，以彌漫大B細胞淋巴瘤為最常見的病理類型，其次為MALT淋巴瘤和濾泡性淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤和漿細胞瘤少見，套細胞淋巴瘤罕見[17]。乳腺淋巴瘤以單側多見，病灶常大于乳腺癌，平均直徑約4～5cm，臨床上多表現為病灶短期內迅速增大并伴腋窩淋巴結腫大。乳腺內病灶的MRI信號相對均勻，其內囊變、壞死少，多呈均勻強化，TIC呈平臺型或廓清型。淋巴瘤腫瘤細胞分布密集，富含纖維，間質內水分較少，故而DWI表現為水分子擴散明顯受限，ADC值較低(0.68×10-3～0.94×10-3mm2/s)[18]。因腫瘤阻塞淋巴管可繼發彌漫性皮膚水腫增厚，不同于乳腺癌直接局限性侵犯鄰近皮膚的表現[19]。本研究中有2例彌漫大B細胞淋巴瘤，均為單側發病，其中1例MRI表現為一側乳腺腺體彌漫腫脹伴多發腫塊，腫塊大小不等，但邊界相對清晰，有明顯強化且較均勻，TIC呈廓清型，DWI呈明顯高信號，ADC值為0.647×10-3mm2/s，與文獻報道相符，術前診斷考慮淋巴瘤可能，得益于DCE與DWI多模態多參數提供的豐富診斷信息。

綜上所述， DCE-MRI是診斷乳腺病變的最重要的檢查序列，可充分顯示病變的形態學和血流動力學特征，DWI為功能成像，ADC值能量化分析組織內水分子微觀擴散運動程度，綜合DCE和DWI各項參數，能夠明顯提高對乳腺良惡性病變的診斷效能。