在模擬教學中強化口腔全科住院醫師自我評估能力培訓的初步研究*

郭春嵐 董海濤 張新媛 趙繼志 吳效民 張 欣 霍靜怡 穆 月 周 煉

隨著我國醫療衛生事業的發展及醫療制度改革的深入，社區醫療服務和分級診療制度不斷強化，對口腔全科醫師的量和質兩方面的需求都在不斷提高。在此形勢下，口腔全科住院醫師規范化培訓是培養服務于基層的綜合型口腔全科人才的重要環節[1，2]。口腔臨床醫學是一門實踐性和應用性很強的學科，對口腔全科住院醫師臨床操作技能的培訓，直接關系到他們今后所從事臨床工作的質量。然而，在當前的醫療環境較為嚴峻、臨床教學條件受限、臨床教學資源減少的情況下，臨床實踐教學與臨床醫療的矛盾也日益明顯，培訓中住院醫師的臨床實踐機會較為缺乏，患者常常抵觸“椅旁式”醫學實踐教學，對住院醫師進行臨床實踐技能的訓練中常常遇到難以估計的困難。在這種社會環境下，模擬教學成為住院醫師把理論知識轉化為實際操作能力、彌補臨床實踐不足的重要平臺，并且在避免臨床中的醫患糾紛方面具有積極意義[3]。模擬教具可重復使用及其安全性，住院醫師可反復練習直到掌握。應用模擬教學設備還可進行標準化考核，是良好的考核平臺。北京市口腔全科住院醫師一階段結業考試的考核即為在仿頭模上進行的牙體牙髓、牙周、口腔修復、口腔頜面外科等專業的客觀的多站式考核(Objective structure clinical examination，OSCEs)。

1.材料與方法

1.1 研究對象 2018年3月，以北京協和醫院口腔全科基地在陪的各年級住院醫師及并軌培養的專業學位碩士研究生共31人，為研究對象，按年級分成1、2、3三組，針對北京市一階段口腔全科住院醫師結業技能考核項目進行為期8周的集中模擬教學，并在教學中對三組住院醫師進行了不同強度的自我評估能力的培訓。培訓開始前，所有住院醫師對《北京市口腔全科住院醫師一階段結業考核評分標準》評分細則內容的了解程度在同一基線水平。1組由即將參加2018年度北京市一階段結業考試的2015級基地住院醫師及研究生構成，共11人。2組為2016級基地住院醫師及研究生，共9人。3組為2017級住院醫師及研究生，共11人。8周后，對全體住院醫師中進行模擬一階段技能結業考核的OSECs考試，評估本次教學的效果。

1.2 針對自我評估能力的培訓的實施 由我基地參加過北京市住院醫師規范化培訓口腔臨床帶教能力培訓的牙體牙髓專業、牙周、修復及頜面外科專業的四名臨床帶教老師對全體住院醫師，進行針對技能結業考核項目：右上頜第一磨牙開髓術、上頜中切牙烤瓷全冠牙體預備、齦下刮治及口內切開縫合，進行集中模擬教學。教學的流程為：(1)由各專業老師對全體住院醫師進行集中理論授課，詳細講解《北京市口腔全科住院醫師一階段結業技能考核評分標準》，逐條梳理，并展示一些優秀及失敗的圖片，以給住院醫師對評分細則的更直觀的認識，每個專業2學時，共8學時。(2)理論授課后，由教師在仿頭模上進行標準化的操作示范。(3)各組住院醫師集中提問并進行討論后，各自獨立在模擬教具上操作。仿真頭模為便攜式仿頭模(日進公司，便攜型)。每個專業的操作練習的學時具體量化分別為：5個右上頜第一磨牙(單直根帶髓腔恒牙日進A12A-500型)開髓術；5個上頜中切牙(單直根不帶髓腔恒牙日進A5AN-500型)烤瓷全冠預備；10個后牙、5個前牙的齦下刮治(實習牙周病模型，日進P15FE-901C-QF型)；15個切口及縫合口內切開縫合(專用口內切開，日進NCFH-01型)。

自我評估能力培訓的強度的分級如下：

Ⅰ級：每完成各專業的一項操作后，首先進行自我評估，并可與同組住院醫師互相討論。再由相應專業的授課教師評估后，教師與住院醫師共同分析自我評估與教師評估之間所存在的差異的原因和操作中的不足，并提出相應的改進措施后，再次操作后再評估、再輔導，如此循環，共3次自我評估、組內討論以及教師評估與反饋。1組住院醫師接受此強度的培訓。

Ⅱ級：完成各專業的首次操作后，進行自我評估和教師評估，教師將兩類評分之間所存在的差異、原因及操作中的不足分別反饋給住院醫師后，住院醫師繼續完成全部各個專業的全部學時的操作，再次進行自我評分和教師評分和反饋。2組住院醫師接受此強度的培訓。

Ⅲ級：完成各個專業的全部學時的操作后，進行1次自我評估和教師評估，教師將兩者之間所存在的差異、原因及操作中的不足分別反饋給住院醫師。3組住院醫師接受此強度的培訓。

1.3 教學效果評價 8周后，三組住院醫師均完成了各專業要求的量化練習后，集中進行模擬一階段技能結業考核的OSECs考試，授課教師不參與模擬考試的監考與評分。以《北京市口腔全科住院醫師一階段結業技能考核評分標準》為依據，各專業組都由同一名，共四名臨床帶教教師評分。考核成績均為百分制，并將成績分為四個等級：≥90分為優秀；89～85分為良好；84～80分為達標；＜80分為不達標。OSECs考試結束后，每位住院醫師也對自己各個專業的操作進行自我評分。

從以下幾個方面對本研究的教學效果進行評價和采用的統計學方法是：(1)不同培訓強度組住院醫師的各專業考核成績的均值的比較，用單因素方差分析(ANOVA)和Kruskal-Wallis檢驗進行校正。(2)不同培訓強度組住院醫師與帶教教師評估一致性分析，采用Kappa檢驗。(3)各個專業，培訓強度與模擬考試成績的相關性分析，采用計算Spearman相關系數方法進行檢驗。以上統計分析，均采用SPSS17.0軟件進行，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 OSECs模擬考試成績 各不同培訓強度組住院醫師的模擬考試成績分布情況，如圖1的箱裝圖所示：1組住院醫師各專業模擬考試成績的均值均較2、3兩組高[1]。經ANOVA分析和Kruskal-Wallis事后檢驗顯示：各組間的差異均具有統計學顯著性意義(P＜ 0.05)。(詳見表 1)。

高山有好水，貴州高原就以“奇山秀水”而聞名天下。發展鄉村旅游，需要大量的飲用水和日常生活、工作用水。水資源非常珍貴，一旦污染破壞，想要恢復非常難，且要付出很大的代價。隨著生態環境的惡劣，很多地表水被污染或干涸。一些鄉村旅游開發的“農家樂”，直接建在湖邊、河流旁，且向河內排泄臟水，導致水源無法飲用。

圖1 各組住院醫師的OSCEs模擬考試成績

2.2 自我評估與教師評估的一致性 將住院醫師的模擬考試的自評成績和教師評估成績，按如前所述的成績分級標準，分別計算優秀、良好、達標和不達標的各等級的頻數，進行Kappa檢驗，結果如表2所示。在各個專業的操作考核中，加強自我評估組的住院醫師的自我評估和教師評估的一致性都有優于另外兩組住院醫師的趨勢。例如：在右上第一磨牙開髓術中，1組的Kappa值為：0.413(P=0.001)；2組為Kappa值0.253(P=0.041)；3組為：0.161(P=0.021)。在中切牙烤瓷全冠預備中，1組的Kappa值為0.568(P=0.001)，2組為Kappa值0.328(P=0.053)；3組Kappa值：-0.258(P=0.036)。

表1 各組間各專業模擬考試均值的比較

表2 自我評估與教師評估中四個等級的一致性

2.3 培訓強度與師、生評估一致性的相關性自我評估能力培訓的強度與師、生評估的一致性之間的Spearman相關性分析結果顯示：在烤瓷全冠預備術和口內切開縫合的考核中：培訓強度與師、生評估的一致性的Spearman相關系數ρ分別為0.864(P=0.001)，0.542(P=0.002)，具有統計學顯著性差異。但在：右上磨牙開髓術和齦下刮治術考核中：培訓強度與師、生評估的一致性的Spearman相關系數ρ分別為0.367(P=0.108)，0.108(P=0.314)，不具有統計學顯著性差異(見表3)。

表3培訓強度與師、生評估一致性的Spearman相關性分析

3.討論

自我評估(self-assessment)是學習者對自身學習過程進行反思和自我調整的一種評估方法，強調應以學習者為中心，學習者本人參與評估的過程，因為這種參與實際上也是學習的重要組成部分[4，5]。住院醫師對自身臨床技能水平能夠進行準確的自我評估，明確自身存在的優勢與劣勢，從而調整進一步練習的目標與內容，進行更有針對性的學習和培訓，是我們在進行口腔全科住院醫師規范化培訓中希望能培養住院醫師能夠獲得并且提高的能力，也是住院醫師在今后的臨床工作中能夠不斷的、更有效的“終生學習”，成長為優秀的口腔全科人才的重要基礎。

住院醫師的自我評估是更是當代住院醫師規范化培訓中所強調的形成性評價(formativeassessment)中至關重要的環節之一。形成性評價更加重視評價者與被評價對象之間的互動以及被評人的自評，著重獲取和提供反饋信息。通過采用定量、定性的評價方式和多樣化的評價手段，使評價成為被評價對象自我診斷、自我規劃、自我實施和自我激勵的過程[6-8]。在形成性評價中，也需要臨床帶教教師將住院醫師的自我評估與傳統的過程考核結合，全面的確認培訓質量，更加注重“以學生為中心”的理念，及時發現臨床教學過程存在的問題，避免住院醫師過于自信或自信心不足，提出具體的、有針對性的改進建議，修改和調整培訓計劃和活動，獲得更加理想的培訓效果。本研究中，加強自我評估能力培訓組的住院醫師的OSECS模擬考試中各專業考核成績較均高于傳統教學組高，這顯示在模擬教學中加強自我評估培訓，有利于提高操作練習效率和精準度。

在多年的教學與培訓中，我們常常發現住院醫師對自我的評價往往客觀度不足，準確度不高，往往與帶教教師的評估存在一定的差距。Mays等[9]在CAD/CAM全瓷冠牙體預備教學中對自我評估與教師評估的比較研究顯示：住院醫師在對牙體預備的自我評分與教師評估的一致性Kappa值僅在0.227～0.253之間。一項關于醫學生自我評估能力的Meta分析[10]表明：醫學生對臨床操作能力的自我評估的準確性有待提高，女性學生比男性學生更容易低估自己，低年級的醫學生的自我評估的準確性低于高年級的醫學生。除了上述這些影響自我評估能力的性別、心理、年齡等方面的因素外，在醫學教育中的考核形式長期依賴于教師評價體系，醫學生、住院醫師在對臨床技能的在自我評估方面受到的培訓不足也是重要的原因之一[11，12]。

在本研究中，加強自我評估培訓組的住院醫師在烤瓷全冠預備操作和口內切開縫合中在自我評分與教師評估的一致性高于其他專業的評分，可能與考核評分標準中：預備體肩臺的寬度、角度以及預備體軸向聚合度；以及切口的長度、進針的邊距以及針距等方面都有明確的可定量的數值要求有關。這提示：在模擬教學中，需要更加客觀化、結構化和可量化的評估標準進行更準確的進行自我評估。本研究以《北京市口腔全科住院醫師一階段操作結業考核評分標準》為基礎，為住院醫師各專業操作主要步驟的評價提供了相對具體的框架要求，通過加強講解、個體化反饋與再評估的方式，培訓住院醫師的自我評估能力，研究結果也顯示了此培訓方法對提高師、生評估一致性具有一定的有效性。但我們現有的仿頭模模擬教學平臺和評分框架，并不完全能夠實現其“尺子”作用，以獲得具體的數值，對住院醫師操作能力進行等級量化。因此，這就要借助更加客觀化的評估工具，對能力等級進行數值量化。在模擬教學中，如能將現有的仿真頭模平臺升級為數字化模擬診療教學系統、數字化教學實習評估系統、虛擬教學及力反饋平臺等，則可以實現更加的標準、客觀、量化和可視化的評價與反饋。例如：數字化教學評估系統可以通過LED光對學生預備的牙體進行掃描，通過預置的軟件測量，進行2D與3D數據比對，以數字化的展現形式向學生直觀展示自身操作所存在的不足。[13，14]虛擬仿真牙科培訓系統(如：Simodont系統)和臨床交互式仿真訓練系統(如：DentSim系統)，可連續記錄操作過程中操作手柄的三維運動，力量使用，以及窩洞預備的深度與距離、制備適于固位的壁角、修整預備體的外形和中心位等操作細節。并可回放，供住院醫師觀摩和帶教教師分析，使教學、訓練和考核環節變得更加可量化和標準化。也使自我評估的標準更加有導向性，教學評估與反饋亦可不僅僅依賴于特定教師的經驗，并可在操作聯系過程中隨時改進操作細節。

綜上所述，自我評估的能力并不是與生俱來的，需要不斷的訓練和良好的反饋，再訓練，再提升。在模擬教學中注意加強自我評估能力的訓練，有益于口腔全科住院醫師臨床操作技能的提升，可對他們進行更具個性化的精準培訓，并培養他們更好的養成“終生學習”的習慣與能力。但是，在模擬器材上的操作與練習與臨床實踐仍是存在一定的差異的，亦缺乏對人文方面能力的提高。因此，在口腔全科住院醫師規范化培訓中，除借助模擬教學平臺規范和提高住院醫師的臨床操作技能外，還應注意培養住院醫師的分析臨床問題的能力和與患者溝通交流的能力，以更好的勝任口腔全科臨床工作。