慢性根尖周炎根管治療一次法與多次法療效的系統評價*

吐塞力汗 周 欣 楊 潔 謝思靜

慢性根尖周炎是常見的口腔疾病之一，大多數的慢性根尖周炎是從牙髓壞死發展而來的，根尖周圍組織呈現出慢性炎癥的反應。根管治療術是治療牙髓根尖周病的公認首選的方法。根管治療術的目的是徹底清除根管內的炎癥牙髓和壞死物質，擴大根管并進行消毒，以及三維嚴密充填而達到根管內無菌狀態[1]。多次根管治療具有療程較長，就診次數多，且費用較為昂貴。近年來，隨著醫療技術的發展及新型根管治療材料的應用，一次根管治療的應用，大大縮短了治療周期，減少了就診次數及醫療費用。實際上，慢性根尖周炎與牙髓炎在病理和預后、轉歸等方面都存在差異，以往的Meta分析和系統評價難以區分根管治療一次法和多次法對這兩種疾病的效果評價。

在本研究中，采用Cochrane系統評價方法比較根管治療對慢性根尖周炎的治療療效，以指導臨床上根管治療應用于慢性根尖周炎作出有效和安全的決策。

1.資料和方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：①患牙根尖孔完全形成的恒牙，且無內吸收；②診斷慢性根尖周炎的恒牙，沒有臨床癥狀的牙齒(近期無不適)，X線片顯示根尖周圍稀疏區小于5 mm；③牙齒沒有用任何牙髓治療。

排除標準：①術前已行全身用藥(如抗生素、激素等)；②患有嚴重全身性疾病；③鈣化根管，嚴重彎曲根管和“C”根管；④患有嚴重牙周炎，松動度＞II度，牙周袋深度＞6mm。

1.2 研究方法 所有根管治療一次法和多次法的慢性根尖周炎的隨機對照或半隨機對照臨床試驗，無論是否采用盲法。

1.3 檢索策略 根據Cochrane協作組口腔健康小組的要求制定搜索策略。電子檢索Cochrane圖書館臨床對照試驗庫 MEDLINE(1978-2018)、EMbase(1985-2018)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM，1991-2018)，中國期刊全文數據庫(CNKI，1996-2018)，中國科技期刊全文數據庫(VIP，2008-2018)。使用Google，百度和其他搜索引擎在Internet上查找相關文獻，跟蹤已納入文獻中的參考文獻，并合并手動搜索結果。

1.4 檢索文獻篩選 兩位研究人員根據納入和排除標準篩查搜索文獻。

1.5 納入研究的質量評價 質量評價采用Cochrane風險偏倚評估工具。(1)隨機方法是否正確；(2)是否做到分配隱藏，分配隱藏是否充分；(3)是否實施盲法；(4)結局評估中的盲法；(5)失訪偏倚，主要結局的完整性；(6)發表偏倚；(7)其他偏倚。

納入研究的6篇文獻[3-7，10]可認為低風險，1篇[9]中等風險，其余8篇文獻為高風險文獻。為保證本研究結果的可信度，高風險文獻被剔除(表1)。

表1 Cochrane風險偏倚評估量表

1.6 資料提取 兩位研究人員根據數據提取表獨立提取研究資料與結局指標數據。當文獻沒有描述或不清楚時，通過電話聯系原作者進行核實。提取的資料包括：研究時間，試驗設計，干預措施，隨訪時間，失訪人數及原因，以及反映研究質量的其他指標。

1.6.1結局指標包括

(1)術后疼痛發生率：即術后一周內疼痛發生率兩方面進行評價。

(2)術后一年成功率：根據納入文獻所述的評判標準，根管治療一年后，慢性根尖周炎患牙瘺管消失，無自發痛及咬合痛，無牙體缺損，無異常松動度，即可認為治療成功。

(3)術后一年PAI指數(根尖指數)：Orstavik D于1986年提出應用影像學評分來評估根尖周組織的愈合程度，共計5分：1:正常的根尖周骨組織；2:根尖周骨組織輕微變化，無脫礦；3:根尖周骨組織明顯變化伴隨彌漫性脫礦；4:中度根尖周炎，明顯投射影；5:重度的根尖周炎[2]。

1.7 資料分析 統計分析方法使用RevMan5.0軟件評估系統的數據提取和分析。測量結果均為連續變量，計算加權處理效應，并用加權均數差(WMD)和95%置信區間(CI)表示。在OR和RR森林地圖中，無效線的垂直線的水平軸為1，如果研究95%置信區間的線穿過無效的垂直線，也就是說，該研究沒有統計學意義，而如果水平線落在無效垂直線的左側或右側，則研究具有統計顯著性。

2.結果

2.1 納入研究的特征 初期搜索到1177篇相關文章，納入的7篇研究均為英文文獻報道，7篇研究共納入了736名病人，從16到282名不等。納入研究的干預措施、研究測量指標及方法學質量見表1和表2。合熱牙膠垂直加壓充填的根管治療技術，結果顯示，根管治療的一周內術后疼痛發生率一次法(29.3%)顯著低于多次法(51.1%)；而Akbar2013[4]應用了手用器械逐步后退法預備，聯合冷牙膠側方加壓充填的根管治療技術，結果均顯示，對于根管治療一周內術后疼痛發生率，兩者未見明顯統計學差異。

圖1 術后一周內疼痛發生率(一次法vs多次法)

2.2.2術后一年PAI指數比較 3項研究共追蹤了169例慢性根尖周炎患牙，應用術后一年PAI指數對根管治療一次法及多次法療效進行評估。經過異質性檢驗得3個研究間同質性較好(P＞0.05，I2=0%)。使用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，對于慢性根尖周炎患牙，根管治療一次法與多次法術后一年PAI指數差異無統計學意義[P＞0.05，RR=0.08，95%CI(-0.22，0.38)](圖 2)。

表2 文獻特征表

2.2 分析結果

2.2.1術后疼痛比較 2個研究及282例患者，比較了根管治療一次法與多次法在術后一周內疼痛發生率差異。經過異質性檢驗得2個研究間異質性中等(P=0.13，I2=57%)。應使用隨機效應模型進行合并分析，結果顯示，對于慢性根尖周炎患牙，根管治療術后一周內疼痛發生率一次法(22.5%)略低于多次法(35.7%)，但差異無統計學意義[P=0.36，OR=0.60，95%CI(0.20，1.80)](圖 1A)。

經過對納入研究的進一步分析，在2個納入研究中，Fonzar2017[3]應用了機用鎳鈦器械預備，聯

圖2 術后一年PAI指數(一次法vs多次法)

2.2.3術后一年成功率比較 6篇文獻，共對636顆慢性根尖周炎患牙術后一年成功率進行評估，其中根管治療一次法組共納入326顆患牙，多次法組納入310顆患牙；1個研究應用手用器械進行根管預備，而5個研究應用機用鎳鈦銼進行根管預備；2個研究應用熱牙膠垂直加壓技術進行根管充填，而4個研究應用冷牙膠側方加壓技術進行根管充填。經過異質性檢驗得6個研究間異質性低，使用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，一次法合并成功率為280/326(85.89%)，多次法合并成功率為264/310(85.16%)，兩種治療方法的一年成功率未見明顯差異。[P＞0.05，OR=1.05，95%CI(0.66，1.67)](圖 3A)。

根管預備器械的不同對慢性根尖周炎患牙療效的影響：在應用機用鎳鈦器械進行根管預備的6個研究共594例患牙中，根管治療一次法組術后一年合并成功率為262/305(85.90%)，多次法一年后成功率為246/289(85.12%)。經過異質性檢驗得5個研究間異質性中等(P=0.05，I2=57%)，使用隨機效應模型進行Meta分析。對于運用機用鎳鈦器械進行根管治療的慢性根尖周炎患牙，一次法與多次法在術后一年成功率方面無統計學差異[P=0.05，OR=1.05，95%CI(0.66，1.67)](圖 3B)。其中，Parades2012[5]分別對146例和136例慢性根尖周炎患牙進行根管治療一次法及多次法，術后一年評估發現一次法成功率顯著高于多次法。該研究除應用機用鎳鈦器械進行根管預備外，還運用了負壓抽吸沖洗技術增進化學預備效果，但經敏感性分析，剔除該文獻不影響合并分析的結果。

亞組分析：根管充填方法的不同對慢性根尖周炎患牙療效的影響：在應用熱牙膠垂直加壓方式進行根管充填的2個研究中，共對102例患牙進行分析，根管治療一次法組術后一年合并成功率為46/52(88.5%)，多次法一年后成功率為42/50(84.0%)。經過異質性檢驗得2個研究間異質性中等(P=0.57，I2=0%)，使用隨機效應模型進行Meta分析。對于運用熱牙膠垂直加壓充填進行根管治療的慢性根尖周炎患牙，雖然一次法的術后一年成功率略高于多次法，但兩者無統計學差異[P＞0.05，OR=1.46，95%CI(0.47，4.53)](圖 3C)。

在應用冷牙膠側方加壓方式進行根管充填的4個研究共534例患牙中，根管治療一次法組術后一年合并成功率為234/274(85.4%)，多次法一年后成功率為222/260(85.4%)。經過異質性檢驗得4個研究間異質性低(P=0.04，I2=65%)，使用固定效應模型進行Meta分析。對于運用冷牙膠側方加壓充填進行根管治療的慢性根尖周炎患牙，一次法與多次法在術后一年成功率方面無明顯差異[P＞0.05，OR=0.98，95%CI(0.60，1.61)](圖 3D)。

圖3 術后一年成功率

3.討論

本研究結果顯示，在冷牙膠側方加壓充填根管治療一次法術后一年成功率高于多次法。有研究顯示根管治療過程中，不同的充填方法所顯示的臨床療效有一定的差異，相比較于根管冷側壓法，熱牙膠連續波垂直加壓的效果更好，熱牙膠充填更密實，可有效提高恰填率[13]。兩種方法在術后7d疼痛率無明顯差異。這提示根管治療一次法從長期觀察根管治療一次法與多次法在術后疼痛方面無明顯差異。

根管治療一次法治療慢性根尖周炎與多次法相比，在術后一年愈合率及術后PAI指數方面無明顯差異。成功的根管治療的條件取決于治療前的牙齒狀況以及根管的制備和根管消毒。Prashanth MB[6]等人認為，根管治療應多次進行，放置于根管內的藥物具有抗菌性能、消毒，確保根管形成“無菌”狀態。但實際操作往往受到許多因素的影響，如臨時密封時微漏，反復復診，打開根管造成繼發感染。近年來國內外學者提出，根管預備，消毒和填充這三個步驟是一個連續的過程，可以一次根管治療。Dorasani G[7]等人認為牙膠和根管糊劑即刻充填根管，在根管內繼續發揮消毒作用。根管完全充填密實，消除微生物的營養和存活空間，消除根管內的微生物以及根尖周圍的炎癥。這個結論提示我們，對于根管治療一次法只要操作正規，仔細認真，最終的成功率是不受影響的。

隨著器械的發展，鎳鈦器械與手工器械比較機用鎳鈦器械具有更高的效率，降低醫生的工作強度，減少了椅旁操作時間，但是鎳鈦器械更容易發生器械折斷；而手工器械不需要馬達，便于推廣，同時可以節約成本，但是手用器械預備根管比機用器械費時費力，操作者容易疲勞[8]。但本研究顯示，兩種根管預備方法在慢行根尖周炎一次法與多次法方面差異無統計學意義。因此，在根管治療一次法還是多次法的問題上，采用的器械對療效似乎沒有太大影響。但是本研究納入的文獻中，仍然是以手用器械為主，機用鎳鈦器械的研究文獻較少，對結果可能會產生影響，還需要今后擴大樣本量進一步研究。

4.結論

總之，在掌握操作技術，嚴格執行無菌原理的前提下，根管治療一次法慢性根尖周炎可以獲得與多次法等效的療效。而根管治療一次治療可以減少就診次數，縮短治療時間和減輕疼痛時間。