3D和2D-DSA對慢性靜脈功能不全型非血栓性髂靜脈病變的診斷評估價值比較

劉小軍，徐婷婷，付信，梅統，陳金暉，盧永明

（臺州恩澤醫療中心（集團）恩澤醫院 普外科，浙江 臺州 318000）

近年來，影像學技術的快速發展使臨床醫師逐漸認識到下肢深靜脈血栓、下肢淺靜脈曲張、下肢水腫等靜脈疾病及其復發與髂靜脈受壓綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）有關。該病廣泛存在，髂靜脈狹窄程度大于50%者約25%[1]，伴有臨床癥狀的比例相對低。IVCS根據臨床表現可分為3種類型[2]：無癥狀型、慢性靜脈功能不全型和急性髂股靜脈血栓型；前兩者稱為非血栓型髂靜脈病變（nonthrombotic iliac vein lesions，NIVL）。普通的2D-數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直是影像評估下肢靜脈疾病診斷的金標準，但是該技術呈現的是二維圖像，對NIVL的術前評估有一定限制[3]。隨著3D技術的進步，3D-DSA在腦血管病中的診斷陽性率、準確率不斷提高，但在外周血管病中的應用較少[4]。本研究旨在探討3D和2D髂靜脈DSA對慢性靜脈功能不全型NIVL的診斷評估價值，并比較造影劑用量和曝光時間的差別。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2015年12月至2016年12月因有下肢淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍或下肢腫痛等下肢靜脈功能不全表現，且排除近6月深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的急性期表現的患者共752例，其中經下肢血管超聲提示無下肢深靜脈狹窄或栓塞的患者728例，將患者中同時擁有完整髂靜脈3D和2D-DSA資料的病例納入研究，共175例。

1.2 方法

1.2.1 髂靜脈2D-DSA：患者平臥位、消毒鋪巾，Seldinger法穿刺股靜脈成功后置入5 F血管鞘，技師輔助下選擇DSA模式，造影劑（碘帕醇，300 mg/mL）注射速度5 mL/s，每次總量15～25 mL，造影范圍股靜脈至下腔靜脈L2椎體水平，造影時需轉換不同投照角度。

1.2.2 髂靜脈3D-DSA：患者平臥位、消毒鋪巾，Seldinger法穿刺股靜脈成功后置入5 F血管鞘，移動機床使L4、L5椎體在正位及側位下均位于擬造影區域中間，選擇3D-DSA模式造影，造影劑（碘帕醇，300 mg/mL）注射速度5 mL/s，總量25 mL。診斷標準[5]：患者有下肢腫脹、皮膚色素沉著、濕疹或靜脈型潰瘍等慢性靜脈功能不全癥狀，無急性血栓病史，造影表現有直接或間接征象（直接征象：受壓段髂靜脈橫徑增寬、局限性顯影密度降低、充盈缺損、造影劑中斷等現象；間接征象：周圍的側支循環代償擴張顯影）。

1.2.3 造影劑用量和造影曝光時間比較：根據每個患者行2D造影時投照角度的次數統計出患者平均造影劑用量和造影曝光時間，再與3D造影的平均造影劑用量和造影曝光時間行比較。

1.3 統計學處理方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析。使用Kappa一致性檢驗、配對χ2檢驗（McNemar檢驗）比較2D-DSA與3D-DSA的診斷結果，Kappa＞0.70為一致性較好，并計算3D-DSA的敏感度、特異度、Youden指數。AUC取值在0.5～1.0之間，接近0.5時無診斷意義，小于0.7時診斷率較低，0.7～0.9時診斷正確性中等，大于0.9時診斷有較高的準確性。計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的資料采用表示，采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3D-DSA與2D-DSA的診斷效能 與2D-DSA相比，3D-DSA診斷NIVL的敏感性為91.1%，特異性為91.2%，Youden指數為0.823，陽性似然比分別為11.234，陰性似然比為0.097，Kappa為0.825，McNemar檢驗提示P＞0.05，見表1。ROC曲線顯示AUC＞0.9，見圖1。

表1 3D-DSA與2D-DSA對NIVL診斷效能比較（例）

圖1 3D-DSA對NIVL診斷效能的ROC曲線（AUC=0.915）

2.2 造影劑用量和造影曝光時間比較 每位患者行3D-DSA造影時造影劑用量及造影曝光時間分別為25 mL和10 s，而以上患者2D-DSA造影時造影劑用量及造影曝光時間分別為（40.1±6.7）mL和（11.3±2.1）s，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

NIVL不但可引起下肢DVT，還可以引起下肢慢性功能不全，有調查證實NIVL在下肢慢性功能不全患者中的比例約為14.2%[6]。針對NIVL的各種影像學檢查均有自身優點和局限性，超聲檢查可以作為血管疾病的篩查、隨訪的常規工具，但由于腸道氣體的干擾對髂靜脈病變的顯示不理想，敏感性偏低且容易誤診。血管腔內超聲對NIVL診斷的敏感性和特異性均理想，但檢查費用高昂難以普及。CT靜脈造影及磁共振靜脈成像可顯示病變以及與周圍組織的解剖關系，可行選擇性靜脈造影克服超聲檢查的不足，但均對設備及人員要求較高，基層醫院難以普及。

雖然2D-DSA不能顯示髂靜脈與周圍組織的關系，但目前仍是診斷NIVL的理想方法[7]。該病是由于前方髂動脈及后方腰椎壓迫造成，而且普通的髂靜脈造影顯示的是二維圖像，故筆者認為至少需要包括前后位和側位在內的多個角度才能明確病變位置和壓迫程度以及髂靜脈壓迫引起的髂周靜脈血流動力學改變，如腰升靜脈、髂內靜脈或骶骨前靜脈叢顯影及返流等，這與部分學者觀點相似[7-9]，這也使得2D-DSA造影時的曝光時間長、使用造影劑較多。筆者單位借鑒3D造影在腦血管疾病中的應用[10]，結合髂靜脈造影的自身特點，將3D-DSA應用于慢性靜脈功能不全型NIVL的診斷中，通過本研究發現髂靜脈3D-DSA與2D-DSA對NIVL的診斷效能無明顯差別，能取得滿意的效果，但在造影時間和造影劑量方面前者均具有優勢。

但本研究采用回顧性研究，單中心、樣本量較少，而且選擇的患者癥狀較重，可能需要大樣本、多中心的前瞻性隨機對照研究來進一步驗證結論。

綜上所述，3D-DSA對慢性靜脈功能不全型NIVL診斷的敏感性、特異性均較好，與2D-髂靜脈DSA有較好的一致性，對NIVL診斷及術前評估有重要價值，且造影劑用量與曝光時間較2D-髂靜脈DSA更具優勢。