密閉式吸痰管更換頻率對呼吸機相關性肺炎影響的Meta分析

劉 娟 曾 偉 馮 蕓

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是指應用機械通氣治療后48 h和停用機械通氣拔除人工氣道48 h內發生的肺實質的感染性炎癥[1]。目前，無論國內及國外，均有報道指出VAP的發生難以完全避免，甚至處在較高水平，在機械通氣患者中，VAP的發病率達5%～25%，最高可達76%[2-4]。VAP可直接導致患者機械通氣時間延長，已經成為ICU患者中除導管相關感染的主要感染種類。研究表明，VAP占醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的86%，因此也成為醫院獲得性肺炎的最主原因之一[5]。氣道內吸引可清除氣道內分泌物，是預防VAP發生的重要措施，早期出現的開放式吸痰管(open suctioning system, OSS)可導致呼吸機治療中斷，交叉感染等一系列問題，20世紀80年代密閉式吸痰管(closed suctioning system, CSS)的出現解決了上述一系列問題。研究證實使用開放式吸痰管與使用密閉式吸痰管相比較并不會增加VAP的發生率，所以研究者更多地關注兩者使用的費用問題[6-7]。可見，在合理費用范圍內，應用CSS首先需要解決的是在不增加VAP發生率的基礎上，確定CSS的最佳更換時間，而目前CSS最佳更換時間尚未有臨床應用指南。因此，尋找最佳的CSS更換時間是目前迫切需要解決的問題。本文采用Mata分析方法，系統評價密閉式吸痰管更換的最佳時間，為臨床工作提供循證依據。

資料與方法

一、資料來源

檢索中國知網、萬方數據庫、維普網、Cochrane Library、MEDLINE、PubMed、Web of Science，檢索時間均為建庫至2017年12月。檢索詞中文數據為：密閉式吸痰裝置或密閉式吸痰管、更換頻率或更換時間、呼吸機相關性肺炎；英文檢索詞為：Closed Suctioning System, CSS or Closed tracheal suction system, CTSS；Ventilator-associated pneumonia, VAP；Change or replacement time；納入排除標準納入標準：①符合VAP診斷標準；②研究內容涉及密閉式吸痰管更換時間與VAP發生的關系；③隨機對照試驗研究及隊列研究或雖未隨機分組設計，但兩組基線比較差異無統計學意義；④干預措施為不同的密閉式吸痰管更換時間，觀察指標主要為VAP發生率；⑤中文或英文文獻；⑥能獲取全文。排除標準：①研究效應指標無法和其它研究合并分析；②統計學方法不正確；③尚未公開發表的文獻；④會議文獻；⑤研究設計不科學導致文獻質量較差的；⑥綜述性文獻。

二、文獻篩選

由2名研究者獨立按照制定檢索方式進行文獻檢索，然后獨立閱讀所有檢索文獻的題目和摘要，按照納入標準和排除標準對文獻進行初篩，再查找初篩后擬納入研究的文獻全文。最后逐篇閱讀原文，根據納入排除標準確定最終要納入本次研究的文獻。之后交叉進行核對，如有不同意見，則討論解決。2名研究者依據共同設計的表格提取資料，包括：一般資料(文題、作者、出版年、研究地)、基線情況、文獻方法學質量、VAP診斷標準、干預措施、結果指標等資料。研究文獻采用Jadad評分量表評價文獻質量，主要有雙盲法、隨機分組序列產生方法、退出與失訪、這三個試驗特征。量表總分5分，1～2分是低質量研究，3～5分是高質量研究，納入文獻總體質量在3分及以上。

三、統計學方法

所有數據采用國際Cochrane組織推薦的RevMan5.3分析軟件對所選文獻進行Mata分析。采用Q檢驗分析結局的異質性，如存在統計學同質性(P>0.01，I2<50%)，則使用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型，同時分析異質性來源或采用亞組分析。比值比(OR值)及其95%CI為本次研究的效應指標，采用漏斗圖分析發表偏倚。

結 果

一、納入文獻的一般特征及質量評價

根據納入排除標準，最終共有7篇文獻納入本次Meta分析[8-14]，文獻篩選流程，見圖1。共691例患者入選，同時報道了觀察者與對照組的基線情況，觀察組和對照組間年齡、性別、入院基礎疾病等，基線差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，各研究中95%CI不詳。按密閉式吸痰管更換頻次分3組對比，其中24 h與72 h更換組6篇[9-14]、24 h與48 h更換組4篇[8,10,12,14]，48 h與72 h更換組3篇[10,12,14]。納入研究基本特征，見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、Meta分析結果

24 h組72 h組VAP發生率危險性比較： 6篇RCT中各研究間無明顯異質性(P=0.64)，采用固定效應模式，結果顯示，24 h組VAP發生率14.40%(35/243)和72 h組VAP發生率17.72%(39/220)比較，差異無統計學意義[OR=0.78，95%CI(0.47，1.29)，P=0.33]，見表1、圖2。

圖2 24 h組與72 h組VAP發生率比較森林圖

24 h組48 h組VAP發生率危險性比較： 4篇RCT中，各研究間無明顯異質性(P=0.75)，采用固定效應模式，結果顯示，24 h組VAP發生率15.17%(27/178)和48 h組VAP發生率16.57%(29/175)比較，差異無統計學意義[OR=0.90，95%CI(0.50，1.60)，P=0.71]，見圖3。

48 h組72 h組VAP發生率危險性比較，3篇RCT中，各研究間無明顯異質性(P=0.82)采用固定效應模式，結果顯示，48 h組VAP發生率12.60%(16/127)和72 h組VAP發生率10.00%(11/110)比較，差異無統計學意義[OR=1.06，95%CI(0.45，2.47)，P=0.90]，見圖4。

圖3 24 h組與48 h組VAP發生率比較森林圖

圖4 48 h組與72 h組VAP發生率比較森林圖

發表偏倚 根據漏斗圖分析可以看出，24 h組與72 h組多數分布在漏斗圖上部，并且左右大致對稱，說明發表偏倚不明顯，24 h組與48 h組及48 h組與72 h組因其研究例數少，左右分布不對稱，發表偏倚不確定，見圖5。

圖5 漏斗圖；注：A：24 h組與72 h組；B：24 h組與48 h組；C：48 h組與72 h組

表1 納入文獻基本特征

討 論

隨著呼吸機在危重患者搶救過程中的廣泛應用，與呼吸機使用相關的并發癥也受到重視，其中引起廣泛關注的是VAP[15]。目前對VAP的定義多參照中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》，即：①使用機械通氣48 h后或撤機拔管48 h內，X線胸片可見出現新的或進行性增大的肺部浸潤性陰影，肺部實變體征和/或可聞及濕啰音；②同時具備下列條件之一：外周血白細胞總數增高(WBC>10.0×109/L)；體溫>37.5 ℃；呼吸道有膿性分泌物；③從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。目前多項研究表明，VAP作為呼吸機使用的嚴重并發癥，雖經多種措施綜合防治，仍不能完全杜絕，且一旦發生，將對患者的治療和預后造成不良影響[16]。因此，目前對于如何降低VAP發生率的探討和研究也逐漸深入。

由于密閉式吸痰管不需要準備吸痰管以及斷開呼吸機，這在很大程度上節省了大量的人力資源與治療時間，有利于臨床工作效率的提高[17-18]。此外，密閉式吸痰管保持了呼吸管路的密閉性，避免了通氣不足，保證了患者的潮氣量和每分鐘通氣量 ，有利于維持較好的氧合[19]。另外密閉式吸痰管使患者氣道與外界相對隔離，可防止環境、患者及醫護人員被患者飛濺的痰液污染。但密閉式吸痰管的使用費用較高，并且目前各大研究中提到對密閉式吸痰管更換頻率多采用制造商推薦的每24 h更換一次，因此使其臨床推廣受到約束。Kollef 和Hess等多個多中心隨機對照研究提出，24 h與72 h更換密閉式吸痰管對增加VAP發病率沒有影響，且每72 h更換吸痰管可明顯低醫療費用，減少醫護人員在更換過程中沾到患者氣道分泌物的風險[20]。

本次Meta分析顯示，雖然24 h組的VAP生率(14.40%)低于72 h組(17.72%)，但72 h組與48 h，24 h組VAP發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)，這表明延長密閉式吸痰管的更換時間至72 h對患者發生VAP并無影響，反而有利于減少醫護人員職業暴露風險及工作量，同時也可減少患者的醫療費用。

本文也存在不足：首先，由于語言原因，其他語種報道的研究未納入，可能存在選擇性偏倚；其次，部分納入文獻在研究過程中隨機化程度不高，整體質量不高，存在選擇性偏倚和測量偏倚可能；再次，因觀察超過72 h更換吸痰管的研究文獻未查詢到，無法合并而未納入本次Mata分析。因此，比72 h更長的更換周期是否更適合臨床，需要以后高質量的研究進一步驗證。