多層螺旋CT對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值分析

王曉燕 肖繼偉 萬(wàn)鈺磊 劉 瑛

肺小結(jié)節(jié)是一種在肺內(nèi)被肺實(shí)質(zhì)完全包裹，影像學(xué)常表現(xiàn)為類圓形、局灶性、低密度陰影的病灶。孤立性肺小結(jié)節(jié)病灶的邊界清晰，直徑小于3 cm，一般不伴有肺不張、局部淋巴結(jié)腫大和胸腔積液等情況[1]。單純肺小結(jié)節(jié)患者常無(wú)典型的癥狀，但好伴發(fā)于肺結(jié)核、肺部囊腫和肺癌等多種肺部疾病[2-4]。研究結(jié)表明，檢出的肺小結(jié)節(jié)中80%～90%屬于良性病變，但仍存在10%～20%的肺小結(jié)節(jié)可能是惡性的，因此對(duì)于肺小結(jié)節(jié)疾病應(yīng)當(dāng)采取盡早診斷，盡早治療的策略[5]。目前肺小結(jié)節(jié)的臨床診斷主要依賴X線檢查和CT掃描等影像學(xué)手段，其中X線檢查是診斷肺部疾病的常規(guī)手段，但是其對(duì)肺部組織的檢測(cè)準(zhǔn)確度有限[6-8]。多層螺旋CT掃描是近些年來(lái)不斷發(fā)展的一種影像學(xué)方法，與X線檢查相比，多層螺旋CT掃描具備更高的空間分辨率，可以更加清晰的顯示肺部組織的影像學(xué)信息[9-11]。除了可以對(duì)肺部組織進(jìn)行高精度平行掃描外，多層螺旋CT掃描還可以對(duì)某一特定區(qū)域進(jìn)行灌注成像，從而對(duì)肺小結(jié)節(jié)的病變范圍進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，這對(duì)于該疾病的臨床診斷和預(yù)后治療均具有重要的意義[12-13]。因此，利用多層螺旋CT技術(shù)對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷和鑒別診斷已經(jīng)成為當(dāng)前臨床肺部疾病的研究熱點(diǎn)[14]。本文選取我院2016年11月至2018年6月收治的68例肺小結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，旨在分析多層螺旋CT技術(shù)對(duì)肺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年11月至2018年6月本院收治的68例肺小結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，其中男45例，女23例，年齡27～65歲，平均(51.66±10.12)歲，病程為2～11個(gè)月，平均病程為(6.2±3.1)個(gè)月。以上研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[15]，均經(jīng)肺組織穿刺活檢或術(shù)后病理檢查確診為肺小結(jié)節(jié)，所有患者均已排除精神疾病、心肝腎器質(zhì)性病變等疾病，女性患者均不處于妊娠哺乳期。在納入的98例患者中有惡性肺小結(jié)節(jié)患者39例，設(shè)為惡性結(jié)節(jié)組，其中有腺癌21例，鱗狀上皮癌9例，肺泡細(xì)胞癌6例，腺鱗癌3例。良性肺小結(jié)節(jié)患者29例，設(shè)為良性結(jié)節(jié)組，其中有肺炎15例，肺囊腫8例，肺結(jié)核6例。兩組的年齡性別等臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，同意參與此次研究。

二、檢測(cè)方法

采用的多層螺旋CT掃描檢測(cè)儀為64排128層螺旋CT儀(GE公司，型號(hào)Optima CT 660)，檢測(cè)參數(shù)為20 kV、180 mAs、層距5 mm、層厚1.25 mm、螺距0.5、重建間隔1.25 mm，掃描范圍自肺尖至肺底的整個(gè)視野，檢測(cè)時(shí)患者取仰臥位，雙臂上舉，深呼吸后屏氣使肺部保持?jǐn)U張狀態(tài)，從胸廓入口開(kāi)始掃描至肋膈角完成全肺掃描，記錄肺部影像。CT灌注成像時(shí)所有患者均采用碘普胺造影劑(含碘量240 mg/ml，注射劑量為50 ml/每人)，注射方式為經(jīng)患者前臂淺靜脈注射，控制流速為4 ml/s，將CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入處理軟件中進(jìn)行分析處理。分析數(shù)據(jù)時(shí)需要按照那個(gè)軟件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者肺小結(jié)節(jié)病灶區(qū)域進(jìn)行分析(選定范圍大于15 mm2)，選定患者肺小結(jié)節(jié)病灶時(shí)需要避開(kāi)其他鈣化、空洞和壞死等部分，并按照生成的血容量圖進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)處理時(shí)為方便觀測(cè)，對(duì)所測(cè)得的CT灌注成像參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合并去除異常值。

三、觀察指標(biāo)

多層螺旋CT掃描結(jié)果由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師閱片后綜合得出，主要針對(duì)兩組的影像學(xué)特征進(jìn)行分析，包括鈣化、毛刺征、分葉征、棘狀突起、空泡征等。CT掃描灌注主要針對(duì)兩組的灌注參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，包括對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、表面通透性(PS)、肺結(jié)節(jié)血流量(BF)、肺結(jié)節(jié)血容量(BV)等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)量資料采用(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)的方式表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者CT影像學(xué)特征對(duì)比分析

對(duì)兩組患者的CT掃描影像學(xué)資料進(jìn)行分析，觀察兩組鈣化、毛刺征、分葉征、棘狀突起、空泡征等的差異，檢測(cè)結(jié)果，見(jiàn)表1。(1)鈣化征象：影像學(xué)可見(jiàn)類圓形斑點(diǎn)，邊緣光滑，惡性結(jié)節(jié)組39例患者檢出37例，占比94.88%，其中病灶位于左肺上葉15例，左肺下葉11例，右肺上葉11例；良性結(jié)節(jié)組29例患者檢出8例，占比27.59%，其中病灶位于左肺上葉4例，左肺下葉3例，右肺上葉1例；(2)毛刺征：影像學(xué)可見(jiàn)自病灶邊緣向四周肺實(shí)質(zhì)呈放射狀條索影，不與胸膜相連，無(wú)分枝，成短直線狀，惡性結(jié)節(jié)組39例患者檢出31例，占比79.49%，其中病灶位于右肺上葉17例，右肺下葉10例，左肺下葉4例；良性結(jié)節(jié)組29例患者檢出6例，占比20.69%，其中病灶位于右肺上葉2例，右肺下葉3例，左肺下葉1例；(3)分葉征：影像學(xué)可見(jiàn)病灶邊緣凹凸不平，成多個(gè)弧狀切跡，相鄰的弧狀切跡多外凸，少數(shù)內(nèi)凹，惡性結(jié)節(jié)組39例患者檢出36例，占比92.31%，其中病灶位于右肺上葉11例，右肺下葉10例，左肺上葉9例，左肺下葉6例；良性結(jié)節(jié)組29例患者檢出7例，占比24.14%，其中病灶位于右肺上葉2例，右肺下葉1例，左肺上葉2例，左肺下葉2例；(4)棘狀突起：影像學(xué)可見(jiàn)病灶邊緣不規(guī)則，呈一個(gè)或多個(gè)尖角狀突起，相互排列緊密或呈細(xì)長(zhǎng)型三角狀，惡性結(jié)節(jié)組39例患者檢出35例，占比89.74%，其中病灶位于左肺上葉13例，左肺下葉11例，右肺上葉7例，右肺下葉4例；良性結(jié)節(jié)組29例患者檢出8例，占比27.59%，其中病灶位于左肺上葉3例，左肺下葉3例，右肺上葉1例，右肺下葉1例；(5)空泡征：影像學(xué)可見(jiàn)病灶內(nèi)部點(diǎn)狀透亮呈類圓形低密度陰影，惡性結(jié)節(jié)組39例患者檢出38例，占比97.44%，其中病灶位于左肺上葉11例，左肺下葉15例，右肺上葉12例；良性結(jié)節(jié)組29例患者檢出6例，占比20.69%，其中病灶位于左肺上葉4例，左肺下葉1例，右肺上葉1例。以上兩組的CT影像學(xué)特征經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，惡性結(jié)節(jié)組中的鈣化、毛刺征、分葉征、棘狀突起、空泡征等征象的檢出比率均明顯高于良性結(jié)節(jié)組(P<0.05)。

表1 惡性結(jié)節(jié)組和良性結(jié)節(jié)組的CT影像學(xué)特征對(duì)比分析結(jié)果[n(%)]

二、兩組患者CT灌注參數(shù)對(duì)比分析

分別對(duì)惡性結(jié)節(jié)組和良性結(jié)節(jié)組患者的4項(xiàng)CT灌注成像參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，包括：對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、表面通透性(PS)、肺結(jié)節(jié)血流量(BF)、肺結(jié)節(jié)血容量(BV)，分析結(jié)果，見(jiàn)表2。兩組的CT灌注參數(shù)中PS、BV和BF對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而MTT對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

討 論

肺小結(jié)節(jié)是一種臨床常見(jiàn)的肺部疾病，起病隱匿，患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，因此經(jīng)常貽誤治療時(shí)機(jī)。肺小結(jié)節(jié)的診斷是目前影像學(xué)研究的熱點(diǎn)，早期診斷和盡早治療對(duì)于肺小結(jié)節(jié)疾病十分的重要，以X線檢查為代表的常規(guī)影像學(xué)技術(shù)是該病常用的診斷方法。X線檢查是基于含氣肺組織與縱膈存在天然對(duì)比的原理，其檢測(cè)過(guò)程簡(jiǎn)單快捷、可操作性強(qiáng)且整個(gè)檢查過(guò)程的輻射量很低，但一直以來(lái)X線檢查對(duì)肺小結(jié)節(jié)疾病的診斷準(zhǔn)確度不高，尤其對(duì)直徑小于2 cm的孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷敏感度較低[16]。盡管近些年出現(xiàn)了數(shù)字化X線成像技術(shù)，可提高X線檢查的空間分辨率，從而提高肺小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度，但其漏診率依舊很高，僅在普查或患者后期隨訪中具有一定意義[16-17]。與X線檢查相比，多層螺旋CT技術(shù)因其較高的空間和密度分辨率一直是肺小結(jié)節(jié)疾病的首選檢查方法。該方法不僅可以對(duì)肺小結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行傳統(tǒng)意義上的平行掃描獲取其影像學(xué)特征，而且可以通過(guò)結(jié)合造影劑進(jìn)行灌注成像檢測(cè)[18]。良、惡性結(jié)節(jié)的血管數(shù)量、組織結(jié)構(gòu)和淋巴回流率具有一定差異，可表現(xiàn)為CT灌注參數(shù)的不同，通過(guò)對(duì)CT灌注參數(shù)的對(duì)比分析，可對(duì)肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行量化評(píng)估，再通過(guò)與影像學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比分析，可極大提高肺小結(jié)節(jié)疾病的診斷效能[19]。

表2 惡性結(jié)節(jié)組和良性結(jié)節(jié)組的CT灌注參數(shù)對(duì)比分析結(jié)果

注：PS：表面通透性；MTT：平均通過(guò)時(shí)間；BV：血容量；BF：血流量

本文對(duì)68例肺小結(jié)節(jié)患者進(jìn)行多層螺旋CT掃描，分析良、惡性結(jié)節(jié)患者的CT影像特征。結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)組的CT影像學(xué)特征，包括鈣化、毛刺征、分葉征、棘狀突起、空泡征的檢出率均明顯高于良性結(jié)節(jié)組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，各影像學(xué)征象的檢出率均在79%以上，該結(jié)果與唐才雄[20](86%以上檢出率)和龔河軍[21](79%以上檢出率)等的研究結(jié)果相一致。以上結(jié)果表明，惡性肺小結(jié)節(jié)肺部組織的結(jié)構(gòu)改變明顯大于良性肺小結(jié)節(jié)，這可能與惡性肺小結(jié)節(jié)病灶周圍血管和肺實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)改變相關(guān)[21]。研究表明，多種肺部疾病均可導(dǎo)致肺小結(jié)節(jié)，這其中包括錯(cuò)構(gòu)瘤或肉芽腫性病變等良性病變占據(jù)肺小結(jié)節(jié)發(fā)病總數(shù)的80%以上[21]，但是也有約20%左右的結(jié)節(jié)為惡性，好發(fā)于腺癌、鱗癌等肺部腫瘤[22-23]。此外，當(dāng)檢出的結(jié)節(jié)大于25px或患者合并其他腫瘤時(shí)，檢出的肺小結(jié)節(jié)為惡性的幾率更大[24]。良、惡性肺小結(jié)節(jié)病灶周圍肺組織常伴有血管的病理性改變，這為CT灌注成像檢測(cè)肺小結(jié)節(jié)提供了病理基礎(chǔ)。CT灌注成像最早在1991年提出，是目前多層螺旋CT應(yīng)用的新方向，通過(guò)結(jié)合造影劑，可對(duì)患者器官內(nèi)部的血流灌注情況進(jìn)行成像評(píng)估，從而更加清晰的顯示病灶及其與周圍組織間的關(guān)系[13]。CT灌注成像的原理是首先在向患者注射造影劑的同時(shí)在組織內(nèi)部同一層次進(jìn)行多次掃描以獲取一條時(shí)間-密度曲線，該曲線主要是通過(guò)顯示注射的造影劑在組織內(nèi)部中濃度的變化來(lái)間接反映組織的血流灌注情況[25]。利用該曲線可計(jì)算出包括：對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT)、表面通透性(PS)、肺結(jié)節(jié)血流量(BF)、肺結(jié)節(jié)血容量(BV)等CT灌注參數(shù)，從而定量檢測(cè)組織的血流灌注。其中MTT是指注射的造影劑通過(guò)特定組織內(nèi)部各類動(dòng)靜脈血管的平均時(shí)間，主要反映造影劑通過(guò)病灶內(nèi)部毛細(xì)血管的平均時(shí)間[13,26]。PS是指造影劑在組織中的擴(kuò)散速度，反映組織間隙的緊密程度13。BV和BF聯(lián)系緊密，主要反映組織內(nèi)部血管的豐富程度和開(kāi)放程度[13,27]。

本文分別對(duì)39例惡性結(jié)節(jié)患者和29例良性結(jié)節(jié)患者的以上4項(xiàng)CT灌注成像參數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示兩組患者的PS、BV和BF對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而MTT對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。以上CT灌注成像參數(shù)的檢測(cè)數(shù)值和對(duì)比分析結(jié)果與韓曉梅[21]等和朱斌[28]等的研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步說(shuō)明了良、惡性肺小結(jié)節(jié)患者在PS、BV和BF參數(shù)的差異。這可能與良、惡性肺小結(jié)節(jié)組織周圍血管結(jié)構(gòu)改變不同有關(guān)，惡性腫瘤內(nèi)部細(xì)胞代謝旺盛，其對(duì)血管組織的依賴程度較高，因此若肺小結(jié)節(jié)處于惡化過(guò)程，其周圍血管則會(huì)受到刺激大量生長(zhǎng)，使得BV和BF的數(shù)值升高[21,27]。此外，隨著腫瘤組織的不斷生長(zhǎng)，其與周圍組織的粘附程度下降，導(dǎo)致其組織間隙增大，進(jìn)而提高了PS的數(shù)值[21]。多項(xiàng)研究均表明，肺小結(jié)節(jié)患者的PS和BV指標(biāo)與其惡性程度密切相關(guān)，當(dāng)PS≥15 ml/(100 g· min)或BV≥5 ml/100 g時(shí)[29]，往往提示為惡性肺小結(jié)節(jié)。此外，本文顯示良、惡性肺小結(jié)節(jié)患者的MTT參數(shù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與良、惡性肺小結(jié)節(jié)病灶周圍毛細(xì)血管豐富程度均發(fā)生改變有關(guān)[30-33]，良性肺小結(jié)節(jié)包括肺炎、肺囊腫等疾病會(huì)導(dǎo)致肺部組織出現(xiàn)炎癥性病灶，在炎癥刺激下組織周圍的毛細(xì)血管數(shù)量和通透性也會(huì)大量增加，使得MTT數(shù)值提高[21,27]。

綜上所述，多層螺旋CT技術(shù)可通過(guò)影像學(xué)特征和CT灌注參數(shù)分析對(duì)良、惡性肺小結(jié)節(jié)進(jìn)行有效的鑒別診斷，這對(duì)于肺小結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療來(lái)說(shuō)具有重要的意義，因此該技術(shù)具備較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣使用。