STOP-Bang問(wèn)卷聯(lián)合改良的Mallampati評(píng)分在預(yù)測(cè)阻塞性睡眠呼吸暫停中的臨床價(jià)值

馬長(zhǎng)秀 劉九玉 張 穎

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea, OSA)是睡眠呼吸障礙(sleep breathing disorder, SBD)中最常見(jiàn)的一種類型，是指睡眠過(guò)程中氣道反復(fù)發(fā)生部分或完全塌陷，從而引起低通氣或呼吸暫停。長(zhǎng)期罹患OSA可導(dǎo)致高血壓病、心肌梗塞、腦血管疾病、糖尿病和慢性心力衰竭等多種疾病，甚至還可增加交通事故發(fā)生率，影響生活質(zhì)量[1-4]。隨著人均壽命的延長(zhǎng)，OSA的發(fā)生率將會(huì)逐漸升高[5-6]。但這種常見(jiàn)疾病并未受到人們廣泛重視，中重度SBD患者中80%男性和93%女性未能得到及時(shí)診治。

STOP-Bang問(wèn)卷(STOP-Bang questionnaire, SBQ)是一種OSA的篩查量表，最初用于擇期手術(shù)患者術(shù)前OSA風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，之后多項(xiàng)研究表明，SBQ與OSA關(guān)系密切，可用于OSA的初步篩查[7-10]。因其具有簡(jiǎn)單明了、易于操作、靈敏度高等優(yōu)勢(shì)，已廣泛用于睡眠中心患者、外科患者、妊娠者、公交司機(jī)等各類人群的OSA篩查，對(duì)篩查出的高危患者再進(jìn)一步行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnographys, PSG)。改良的Mallampati評(píng)分(modified Mallampati score, MM)常用于麻醉科，通過(guò)評(píng)估舌與口腔的相對(duì)位置對(duì)氣道進(jìn)行分級(jí)，用于評(píng)估困難氣道已有20余年歷史，而且該操作極其簡(jiǎn)便，評(píng)估僅需數(shù)秒。Nuckton等[10]認(rèn)為，MM可做為OSA獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，該評(píng)分≥Ⅲ級(jí)提示氣道存在解剖學(xué)上阻塞，可能存在OSA。

一個(gè)理想的篩查指標(biāo)應(yīng)該具有良好的靈敏度和特異度，而SBQ雖然對(duì)篩查中重度OSA靈敏度較好，但特異度較差[7,11-12]。上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常在OSA中起著重要作用，而STOP-Bang評(píng)分并未考慮到上氣道結(jié)構(gòu)，因此猜測(cè)，聯(lián)合使用SBQ和MM，可能提高對(duì)中重度OSA的診斷具有價(jià)值。

材料與方法

一、研究對(duì)象

收集2018年11月1日至2019年1月31日就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸睡眠中心的患者，共44例，其中男35例，女9例，年齡18～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②自愿接受整夜7 h以上睡眠的PSG監(jiān)測(cè)；③能完整提供問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果；④有健全的自主行為能力和認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接受OSA相關(guān)治療；②嚴(yán)重心臟、肺、肝、腎功能不全；③明確為神經(jīng)肌肉疾病。本研究方案經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參試患者均簽署知情同意書(shū)。

二、研究方法

1. PSG： 患者填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查當(dāng)晚，于我院呼吸睡眠中心使用美國(guó)Embla S4500多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)至少7 h時(shí)連續(xù)睡眠。監(jiān)測(cè)當(dāng)日禁服安眠藥，禁飲咖啡、可樂(lè)、酒、茶等興奮性飲料。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括腦電、眼動(dòng)、下頜肌電、心電、口鼻氣流、血氧飽和度等。PSG的技術(shù)和評(píng)定指標(biāo)依據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)(AASM 2.3版)《睡眠及相關(guān)事件判讀手冊(cè)》的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index, AHI)區(qū)分OSA嚴(yán)重程度，530次/h為重度OSA。將40例患者分為是否患有OSA(AHI>5次/h)、中重度OSA(AHI>15次/h)、重度OSA(AHI>30次/h)三個(gè)等級(jí)。

2. SBQ： 所有患者均在行PSG監(jiān)測(cè)前進(jìn)行SBQ調(diào)查，采用Chung等[7]制定的評(píng)分方法，由8個(gè)簡(jiǎn)單的“是/否”問(wèn)題組成，分別是：①您的鼾聲響亮嗎？②您常常在白天感覺(jué)疲勞、乏力或昏昏欲睡嗎？③曾經(jīng)有旁人看到您在睡眠中有呼吸暫停嗎？④您以前有高血壓或正在進(jìn)行高血壓治療嗎？⑤您是否為男性？⑥您年齡是否>50歲？⑦您體重指數(shù)(BMI)是否>35 kg/m2?⑧您頸圍是否>40 cm?回答為“是”得1分，為“否”得0分，總分≥3分提示為OSA高危，<3分提示為OSA低危。

3. MM： 患者端坐于評(píng)估者眼水平線正前方，頭保持中立，用力張口伸舌至最大限度，不發(fā)言、不呼吸，MM≥Ⅲ級(jí)提示困難氣道可能，見(jiàn)圖1[13]。

圖1 MM評(píng)價(jià)方法；注：MM：改良的Mallampati評(píng)分；Ⅰ級(jí)，可見(jiàn)軟腭、懸雍垂、咽腭弓；Ⅱ級(jí)，可見(jiàn)軟腭、咽腭弓，懸雍垂部分可見(jiàn)；Ⅲ級(jí)，僅見(jiàn)軟腭；Ⅳ級(jí)，僅見(jiàn)硬腭

4. SBQ+MM： 為進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)OSA的價(jià)值，聯(lián)合使用兩種方法，要求SBQ≥3分以及MM≥Ⅲ級(jí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

本文共連續(xù)收集在我院呼吸睡眠中心就診的患者資料44例，排除1例多囊腎，1例神經(jīng)肌肉疾病，1例慢性阻塞性肺疾病、Ⅱ型呼吸衰竭，1例睡眠時(shí)間較短不滿7 h，共納入合格受試者40例，其中男性34例(85%)，女性6例(15%)，年齡(45.1±14.6)歲，頸圍(43.5±5.9)cm，BMI 28.87(26.35～32.13)kg/m2，AHI 50.6(16.22～70.98)次/h，未患OSA 3例(7.5%)，輕度OSA 1例(2.5%)，中度OSA 6例(15%)，重度OSA 30例(75%)。

二、預(yù)測(cè)價(jià)值

分別評(píng)價(jià)SBQ≥3分、MM≥Ⅲ級(jí)以及SBQ≥3分聯(lián)合MM≥Ⅲ級(jí)對(duì)PSG結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值，計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表1。結(jié)果可見(jiàn)，SBQ的靈敏度最高(分別為91.89%、91.67%、93.33%)，但特異度最低(分別為33.33%、25.00%、20.00%)。MM預(yù)測(cè)OSA的靈敏度為78.39%、80.56%、83.33%，特異度為33.33%、50%、40%。SBQ或MM預(yù)測(cè)OSA的靈敏度均較高，但特異度均不理想，而兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，可使OSA的診斷特異度顯著提高(66.67%、75.00%、50.00%)，靈敏度僅稍降低(75.68%、77.78%、80.00%)。

三、三種方法與PSG一致性檢驗(yàn)

用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)三種方法與PSG的一致性，發(fā)現(xiàn)只有SBQ≥3分+MM≥Ⅲ級(jí)聯(lián)合組對(duì)AHI>15次/h的P值<0.05(P=0.025)，通過(guò)了一致性檢驗(yàn)，見(jiàn)表2。

表2 SBQ、MM和SBQ+MM與PSG的Kappa檢驗(yàn)

注：SBQ：STOP-Bang問(wèn)卷；MM：改良的Mallampati評(píng)分；PSG：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)

表1 SBQ、MM和SBQ+MM對(duì)OSA的預(yù)測(cè)價(jià)值

注：SBQ：STOP-Bang問(wèn)卷；MM：改良的Mallampati評(píng)分；OSA：阻塞性睡眠呼吸暫停；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)

討 論

OSA是最常見(jiàn)的睡眠障礙疾病，但尚未得到人們的普遍認(rèn)識(shí)，未經(jīng)治療的中重度OSA可導(dǎo)致罹患血管疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)及全因病死率均增加[14-17]。如盡早識(shí)別OSA并積極治療，可改善生活質(zhì)量，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[18-20]。PSG是診斷OSA的標(biāo)準(zhǔn)方法，但因設(shè)備價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、專業(yè)技術(shù)要求高和預(yù)約時(shí)間長(zhǎng)等因素，難以開(kāi)展大規(guī)模篩查，臨床上需要一種簡(jiǎn)便、實(shí)用、可靠的方法來(lái)識(shí)別OSA，最好還能對(duì)其嚴(yán)重度進(jìn)一步分層。

迄今為止，各國(guó)專家學(xué)者已制定出多種預(yù)測(cè)模型、量表，部分因操作繁瑣、準(zhǔn)確性差難以在繁忙的臨床工作中推廣，常用的有Epworth嗜睡量表(ESS量表)、Berlin問(wèn)卷、STOP問(wèn)卷和SBQ等[21-22]。Chung等[7]將Berlin問(wèn)卷進(jìn)一步簡(jiǎn)化形成STOP問(wèn)卷，并對(duì)2467例擇期手術(shù)患者進(jìn)行OSA風(fēng)險(xiǎn)性的篩查，結(jié)果表明STOP≥2分對(duì)AHI>5次/h，>15次/h，>30次/h的預(yù)測(cè)靈敏度為65.6%、74.3%、79.5%，而在STOP基礎(chǔ)上增加BMI、年齡、頸圍和性別即為SBQ，靈敏度可升高至83.6%、92.9%、100%。2016年該研究中心對(duì)睡眠中心和外科手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，SBQ≥3分診斷中度和重度OSA靈敏度為93%和100%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為90%和100%，SBQ從0～2分到7～8分，診斷中重度OSA的可能性從18%升至60%，診斷重度OSA的可能性從4%升至38%，因此認(rèn)為SBQ可用于OSA風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)[23]。對(duì)各種量表進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SBQ與其他量表相比具有相當(dāng)優(yōu)勢(shì)，如Nitin等[24]對(duì)STOP問(wèn)卷、SBQ、Berlin問(wèn)卷、ESS、疲勞嚴(yán)重程度量表和4-V量表這六種量表綜述分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SBQ對(duì)OSA的預(yù)測(cè)靈敏度最高。SBQ預(yù)測(cè)OSA具有良好的靈敏度，尤其對(duì)中重度患者診斷價(jià)值更高，但它的不足之處是特異度較低，預(yù)測(cè)患有OSA、中重度OSA、重度OSA的特異度僅為56%、43%和37%，導(dǎo)致較高的假陽(yáng)性率[24-26]。在本文中存在同樣問(wèn)題，本文結(jié)果顯示SBQ的靈敏度為91.89%、91.67%、93.33%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值可達(dá)94.44%、91.67%、77.78%，而特異度僅為33.33%、25.00%、20.00%，單一使用SBQ難以成為一個(gè)良好的篩查OSA的指標(biāo)。

MM是一種簡(jiǎn)便的上氣道分級(jí)評(píng)估方法，麻醉科常用于評(píng)估困難氣道。Yagi等[27]研究了MM和OSA之間的關(guān)系，結(jié)果顯示MM越高，AHI指數(shù)越高。Nuckton等[10]發(fā)現(xiàn)MM與OSA患病率和嚴(yán)重度呈正相關(guān)，評(píng)分Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)提示可能存在氣道解剖學(xué)阻塞，從而引起OSA。當(dāng)然，MM也存在一定缺陷，多數(shù)研究表明MM對(duì)困難氣道預(yù)測(cè)的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，漏診率高，單獨(dú)應(yīng)用效果不理想，而其用于OSA的篩查也存在同樣問(wèn)題。本文中MM與SBQ相比，預(yù)測(cè)OSA的特異度(33.33%、50.00%、40.00%)雖有所上升，但靈敏度(78.39%、80.56%、83.33%)明顯下降。

OSA是睡眠過(guò)程中頻繁出現(xiàn)上氣道部分或完全塌陷，從解剖學(xué)上分析，不同OSA患者上氣道狹窄部位和狹窄程度各不相同。MM反映了上氣道從口到咽部的解剖情況，包括口咽擁擠度、舌體厚度或最大張口度。SBQ由癥狀、體征、年齡、高血壓等因素組成，并未包含口腔解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估，故推測(cè)在SBQ基礎(chǔ)上增加反映上氣道結(jié)構(gòu)的MM，可更為準(zhǔn)確地篩查OSA。通過(guò)文獻(xiàn)搜索，發(fā)現(xiàn)已有學(xué)者對(duì)兩者聯(lián)合篩查OSA做過(guò)研究，但得出迥然不同的兩種結(jié)果。Avincsal等[28]的研究顯示，對(duì)162例就診于睡眠中心的患者，以SBQ+MM≥3分為截?cái)嘀担娠@著提高篩查OSA的特異度，而靈敏度類似。Dette等[29]對(duì)347例擇期手術(shù)患者分析后認(rèn)為，SBQ≥3分+MM≥3分并不能增加篩查OSA的靈敏度，并且特異度也較低。這兩組研究結(jié)果大相徑庭，可能與入組人群以及截?cái)嘀挡煌嘘P(guān)。本文中入組人群均來(lái)自呼吸睡眠中心，OSA的發(fā)生率高達(dá)92.5%，單獨(dú)使用SBQ或MM均不易漏診OSA，但誤診OSA幾率較高，尤其是SBQ。本文將兩者聯(lián)合使用，顯著提高了診斷OSA的特異度(66.67%、75.00%、50.00%)，而靈敏度僅輕度下降(75.68%、77.78%、80.00%)，特別是在中重度OSA(AHI>15次/h)的特異度最高，并且通過(guò)了Kappa一致性檢驗(yàn)。結(jié)果反映口腔解剖結(jié)構(gòu)對(duì)OSA的形成和嚴(yán)重程度存在明顯影響。

當(dāng)然，本文尚存在一定局限性。首先，SBQ并非適用于所有人群，如退伍軍人，并且在睡眠中心的患病率高于外科人群，而本文入組患者均來(lái)自于我院呼吸睡眠中心，OSA患病率較高，可能存在選擇偏倚[12，30]。其次，樣本量小，難以將SBQ+MM進(jìn)行更多層次的分級(jí)，未取多個(gè)截?cái)嘀颠M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，也未統(tǒng)計(jì)性別之間差異，可能對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。

綜上所述，將就診于睡眠中心的患者進(jìn)行SBQ及MM評(píng)分，SBQ≥3分聯(lián)合MM≥Ⅲ級(jí)可顯著提高預(yù)測(cè)OSA的特異度，同時(shí)具有良好的靈敏度，尤其對(duì)中重度OSA的篩查與PSG具有較好的一致性，可用于OSA的篩查，避免浪費(fèi)醫(yī)療資源，縮短PSG預(yù)約時(shí)間，使OSA患者得到及時(shí)診治。