亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉對老年膽石癥患者術后恢復情況及認知功能的影響

孫慧　張穎　丁琳霄

【摘要】 目的：研究亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉對老年膽石癥患者術后拔管時間及認知功能（MMSE評分）的影響。方法：選取筆者所在醫院老年膽石癥患者92例，按隨機數字表法分為對照組（n=46）和研究組（n=46）。兩組均行腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療，對照組采用全憑靜脈麻醉，研究組采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉。對比兩組術后恢復情況（蘇醒時間、術后拔管時間、定向力恢復時間）、術前及術后不同時間段MMSE評分變化情況。結果：研究組蘇醒、術后拔管及定向力恢復時間均早于對照組（P<0.05）;拔管后6 h、1、3 d，兩組MMSE評分均低于術前，研究組MMSE評分高于對照組（P<0.05）。結論：老年膽石癥患者術中采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉，能有效縮短術后恢復時間，且對患者認知功能影響較小，安全性更高。

【關鍵詞】 膽石癥; 全憑靜脈麻醉; 亞劑量氯胺酮; 術后拔管; MMSE評分

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.26.059 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）26-0-03

Influence of Sub-dose Ketamine Assisted Total Intravenous Anesthesia on Postoperative Recovery and Cognitive Function in Elderly Patients with Cholelithiasis/SUN Hui，ZHANG Ying，DING Linxiao.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（26）：-135

【Abstract】 Objective：To study the influence of sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia for extubation time and cognitive function（MMSE score） after operation in elderly patients with cholelithiasis.Method：A total of 92 elderly patients with cholelithiasis in our hospital were selected，and were randomly divided into the control group（n=46） and the study group（n=46） by the random number table method.Two groups were underwent the laparoscopic combined with choledochoscopic lithotripsy.The control group were received total intravenous anesthesia，while the study group were given the sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia.Then，the postoperative recovery（wake up of time，extubation time，orientation recovery time） and the change of MMSE score in different time periods before and after operation were compared between the two groups.Result：The wake up of time，extubation time，orientation recovery time in the study group were earlier than those of the control group（P<0.05）.After extubation for 6 hours，1 day and 3 days，the MMSE scores of two groups were lower than those before extubation，but the MMSE scores of the study group were higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Sub-dose Ketamine assisted total intravenous anesthesia in elderly patients with cholelithiasis which can effectively shorten the recovery time after operation，and the influence on cognitive function of patients are less，the safety are higher.

【Key words】 Cholelithiasis; Total intravenous anesthesia; Sub-dose Ketamine; Postoperative extubation; MMSE score

First-authors address：Qichun County Peoples Hospital，Qichun 435300，China

膽石癥為肝膽外科常見疾病，好發于中老年女性，主要表現為膽絞痛、上腹部隱痛、膽囊積液，是一種可完全治愈的膽道疾病，以外科手術為主要治療方法。隨著醫療技術水平的提升，手術方式已逐漸向微創手術發展。目前，腹腔鏡聯合膽道鏡取石術逐漸在膽石癥治療中開展，治療效果已受到臨床普遍認可。全憑靜脈麻醉作為常用麻醉阻滯方法，麻醉效果良好，但術后可產生認知功能障礙，尤其是老年患者，代謝功能較差，全身麻醉風險更大[1-2]。有研究指出，亞劑量氯胺酮有助于降低全憑靜脈麻醉后認知功能障礙發生風險[3]?；诖?，本研究選取筆者所在醫院老年膽石癥患者92例，分組探究亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉對患者術后恢復情況及認知功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月-2018年9月筆者所在醫院老年膽石癥患者92例。納入標準：（1）經影像學檢查確診為膽石癥;（2）年齡≥60歲;（3）符合腹腔鏡聯合膽道鏡取石術指征。排除標準：（1）有精神疾病史;（2）感染性疾病;（3）有麻醉禁忌證;（4）心腦肝腎功能嚴重障礙;（5）不能配合完成研究。按隨機數字表法分為兩組，對照組46例，女29例，男17例;年齡60～78歲，平均（68.79±4.21）歲。研究組46例，女27例，男19例;年齡60～77歲，平均（68.43±4.08）歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知曉且自愿加入。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療，麻醉及手術操作均由同一組手術醫生、麻醉師嚴格按照操作規范進行。

1.2.1 研究組 采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉。常規吸氧、建立靜脈通道，靜脈注射0.5 mg/kg氯胺酮（山東方明藥業集團股份有限公司，國藥準字H37022831），隨后進行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：靜脈注射3～4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022132），1.5～2 mg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222），1.5～2.5 mg/kg異丙酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138），

0.15 mg/kg順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）;行氣管插管通氣，麻醉維持：靜脈泵注0.2～

0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199），4～8 mg/（kg·h）異丙酚。腦電雙頻指數控制在40～50，適時調整麻醉藥物劑量，手術結束前約5 min停止給藥，術后吞咽功能恢復后將氣管插管拔除。

1.2.2 對照組 采用全憑靜脈麻醉。靜脈注射0.1 ml/kg 0.9%氯化鈉溶液，隨后進行全憑靜脈麻醉，麻醉藥物及操作同研究組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組術后恢復情況：包括蘇醒時間、術后拔管時間、定向力恢復時間。（2）兩組術前及術后不同時間段（拔管后6 h、1、3 d）認知功能：采用簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評估，分值0～30分，0～9分為重度，10～20分為中度，21～26分為輕度，27～30分為正常，分值越低認知功能越差。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS 22.0軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復情況對比

研究組蘇醒、術后拔管及定向力恢復時間均早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后MMSE評分對比

術前，研究組MMSE評分與對照組對比，差異無統計學意義（P>0.05）;拔管后6 h、1、3 d，兩組MMSE評分均低于術前，研究組MMSE評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

我國膽石癥發病率高達8%～10%，且隨著年齡的增加而升高。采用微創手術治療能有效清除結石、改善患者臨床癥狀，如腹腔鏡聯合膽道鏡取石術，可有效避免常規手術創傷大、術后并發癥多等缺點，效果良好[4]。有研究指出，麻醉藥物及麻醉方式是引起術后并發癥發生的主要原因之一[5-8]。全憑靜脈麻醉鎮靜、鎮痛效果良好，但由于老年患者身體功能較差，術中采用全憑靜脈麻醉可能引起術后發生認知功能障礙，影響預后效果。選用更為安全的麻醉方式及藥物，降低術后認知功能障礙發生風險，對改善患者預后具有重要意義[9]。

本研究將亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉應用于部分老年膽石癥患者腹腔鏡聯合膽道鏡取石術治療中，結果顯示，研究組蘇醒、術后拔管及定向力恢復時間均早于對照組（P<0.05）?？梢姡捎脕唲┝柯劝吠o助全憑靜脈麻醉能顯著縮短患者術后恢復時間。分析原因：氯胺酮屬于苯環已哌啶衍生物，鎮靜效果較強，亞劑量氯胺酮即可取得良好鎮靜效果，有助于降低麻醉藥物用量，從而促進術后恢復[10-13]。此外，本研究結果還顯示，拔管后6 h、1、3 d，兩組MMSE評分均低于術前，研究組MMSE評分高于對照組（P<0.05）。表明麻醉阻滯可引起患者術后認知功能一過性降低，而采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉能有效降低認知功能降低程度，且能縮短患者認知功能恢復時間。亞劑量氯胺酮劑量較小，未達到阻斷N-甲基-D-天冬氨酸受體的劑量，對認知功能的影響較低，且能促進腦組織多巴胺的表達，有助于促進認知功能恢復[14]。因此，亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉能降低認知功能障礙發生風險。

綜上可知，老年膽石癥患者術中采用亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉，能有效促進患者術后恢復，且對認知功能影響較小，安全性更高，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] Ding G，Cai W，Qin M.Single-stage vs.two-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones：a prospective randomized trial with long-term follow-up[J].Journal of Gastrointestinal Surgery，2014，18（5）：947-951.

[2]杜云龍，杜福田，宿寶棟，等.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術與腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石療效比較[J].濰坊醫學院學報，2015，37（6）：454-456.

[3]佘慶.亞劑量氯胺酮輔助全憑靜脈麻醉對行腹腔鏡膽囊術老年患者術后認知功能與炎癥因子的影響[J].中國現代醫學雜志，2017，27（16）：99-103.

[4] Johansson K，Sundstr?m J，Marcus C，et al.Risk of symptomatic gallstones and cholecystectomy after a very-low-calorie diet or low-calorie diet in a commercial weight loss program：1-year matched cohort study[J].International Journal of Obesity，2014，38（2）：279-284.

[5]伍堂洪.吸入麻醉與靜脈麻醉對老年患者腹腔鏡膽囊切除術后早期認知功能的影響對比分析[J].中國實用醫藥，2017，12（29）：54-55.

[6]張俊峰.全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術后認知功能的影響對比分析[J].中外醫學研究，2015，13（7）：58-59.

[7]陳紅轉，劉雅，康榮田.多重監測下的全憑靜脈麻醉對老年患者術后認知功能的影響[J].臨床麻醉學雜志，2017，33（2）：152-156.

[8]楊海，朱波，曹德均.全憑靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者腹部術后認知功能和血清S100β蛋白水平的影響[J].老年醫學與保健，2018，24（5）：541-543.

[9]周德祥，熊雙寶，熊雄，等.術中應用雙氯芬酸鈉對老年腹腔鏡膽囊切除術后認知功能的影響[J].數理醫藥學雜志，2015，28（3）：366-369.

[10]李寶永，蒲國華，劉鐵軍.右美托咪定與亞麻醉劑量氯胺酮對老年患者腹腔鏡膽囊術后認知功能的影響[J].中國醫刊，2015，50（4）：86-89.

[11]馮甜甜，陳熹.亞麻醉劑量氯胺酮復合舒芬太尼在燒傷術后自控靜脈鎮痛的應用[J].中國中西醫結合外科雜志，2017，23（3）：269-272.

[12]萬利芹，陳宇，周巧林，等.右美托咪定復合亞麻醉劑量氯胺酮對開胸術患者麻醉恢復期躁動的影響[J].中華麻醉學雜志，2015，35（2）：161-164.

[13]楊萬吉，張波，夏茂華，等.短效氯胺酮和長效帕瑞昔布鈉預先鎮痛效果的比較[J].中華醫學雜志，2018，98（48）：3930.

[14]朱志華，叢仔紅，劉愛霞，等.亞劑量氯胺酮聯合全憑靜脈麻醉對行腹腔鏡膽囊切除術老年患者認知功能和血清細胞因子水平的影響[J].實用肝臟病雜志，2018，21（5）：773-776.

（收稿日期：2019-04-25） （本文編輯：李盈）