針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性中風(fēng)上肢痙攣臨床觀察

張 梅 王燕平

腦卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%～70%的患者遺留有嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。缺血性腦卒中約占全部腦卒中的70%[1]。絕大多數(shù)患者都遺留有不同程度的功能障礙，如肢體偏癱、言語障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙等。肢體偏癱是中風(fēng)后遺癥中最被重視的一項(xiàng)，也是大多數(shù)患者及家屬來院治療的主要目的，其中中風(fēng)后偏癱引起的痙攣狀態(tài)占肢體偏癱的80%～90%[2]，對(duì)患者的肢體功能康復(fù)、生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。中風(fēng)痙攣性癱瘓的臨床特點(diǎn)主要是: 肌張力增高,運(yùn)動(dòng)模式粗大且異常,腱反射亢進(jìn),平衡功能及協(xié)調(diào)性差等。為改善患者上肢功能，提高生活質(zhì)量，增加患者的自理能力,本研究采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療偏癱后上肢痙攣，進(jìn)行臨床療效觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床觀察缺血性中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓患者78例，均來自上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科的住院患者，按照隨機(jī)分配的原則將78例患者分為治療組39例與對(duì)照組39例。其中男性48例，女性30例；患者年齡55～82歲；病程22～41 d。2組患者的年齡、性別、病程對(duì)比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有臨床可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[3]關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。在靜態(tài)下急性起病；病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰；臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語等，部分可有頭痛、嘔吐等癥狀。經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)存在梗死灶。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《中風(fēng)病中醫(yī)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。發(fā)病急驟，有漸進(jìn)性發(fā)展過程，神識(shí)正常，主癥為半身不遂，伴有一側(cè)肢體痙攣，可伴有舌強(qiáng)語謇或不語，口舌歪斜等癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1)符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)神志清楚，生命體征平穩(wěn)；3)未服用過肌肉松弛劑；4)偏癱肢體上肢肌張力增高，參照改良Ashworth評(píng)定，肌張力在Ⅰ～Ⅳ級(jí)；5)患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1)有意識(shí)障礙者；2)有外傷、骨折、類風(fēng)濕等嚴(yán)重影響肢體功能的疾病者；3)有帕金森病、重度癡呆等合并癥；4)心、肝、腎等臟器功能衰竭者；5)大面積腦梗死并發(fā)腦疝者；6)感染性腦疾患。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對(duì)照組根據(jù)病情給予改善腦循環(huán)、腦代謝、營養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)治療外，給予康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，具體做法為：1)注意保持功能位置。手指關(guān)節(jié)保持自然伸直或手中放一紗布團(tuán)。肘關(guān)節(jié)微屈，上臂稍外展，放于身體兩側(cè)。翻身時(shí)癱肢不能壓于體下，手臂不能壓于前胸。2)持續(xù)牽張訓(xùn)練。主要用于牽張痙攣的肌肉，以抑制及緩解肌痙攣。根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)牽張訓(xùn)練，若伸肌痙攣，則充分屈曲，屈肌痙攣，則充分伸展；屈肌和伸肌同時(shí)有痙攣，則要充分屈曲，然后再充分伸展。最常用的方法是通過被動(dòng)牽張進(jìn)行肢體的全面運(yùn)動(dòng)，其具體操作通常應(yīng)先緩慢地使用痙攣所影響的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)到其活動(dòng)范圍的極限，然后兩手緊握住需要牽張關(guān)節(jié)的兩端，固定關(guān)節(jié)的近端部分，牽張關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端肢體。牽張時(shí)應(yīng)注意所加的力要柔和，緩慢且持久，其力應(yīng)足以抑制痙攣，但不引起疼痛為宜。3)手法按摩。按摩可促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)及新陳代謝，改善皮膚營養(yǎng)和肌肉張力，保持肌肉和韌帶的伸縮性，防止肌肉萎縮，解除肢體的攣縮、變形，消除運(yùn)動(dòng)后疲勞，使肌張力降低。康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行,每日1次，每次0.5 h，每周5次，4周為一個(gè)療程，治療2個(gè)療程評(píng)價(jià)療效。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加針刺治療。主穴選擇百會(huì)、四神聰、絕骨；上肢痙攣性偏癱患者選取患側(cè)天泉、曲澤、勞宮、少商、少?zèng)_、中沖、肩貞、肩井、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、肩髃進(jìn)行針刺。語言謇澀者加廉泉、通里；吞咽障礙者加金津、玉液、風(fēng)池、完骨、天柱；下肢偏癱者加梁丘、血海、犢鼻、足三里、陽陵泉等穴；具體操作方法為：以左手大拇指甲用力按穴，右手持針，中指須抵住針身，無名指抵在患者皮膚，然后將針沿左大拇指甲邊緣，一捻一插迅速刺入皮膚。在得氣(酸、麻、脹感)后反復(fù)的提插、捻轉(zhuǎn)數(shù)次，留針30 min后拔出。出針時(shí)，不能將針一拔而去，須左手拿干棉球按壓在針旁，右手邊輕緩捻轉(zhuǎn)邊將針退至皮下，停留片刻，然后出針，同時(shí)左手拿干棉球按壓出針處。每日給予針刺1次，每周5次，4周為一個(gè)療程，治療2個(gè)療程評(píng)價(jià)療效。

1.5.2 觀察指標(biāo)肌張力采用改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (Modified Ashworth Scale，MAS)。0級(jí)評(píng)為0分；Ⅰ級(jí)評(píng)為1分；Ⅰ+級(jí)評(píng)為1.5分；Ⅱ級(jí)評(píng)為2分；Ⅲ級(jí)評(píng)為3分；Ⅳ級(jí)評(píng)為4分。肢體運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表 (FMA)中的上肢部分評(píng)定上肢運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA量表對(duì)上肢功能的評(píng)估可分為10個(gè)大項(xiàng)，33個(gè)小項(xiàng)，每項(xiàng)最高是2分，上肢總分為66分。

1.5.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治愈：與治療前比較MAS評(píng)分下降為0分；顯效：與治療前比較MAS評(píng)分下降2分以上；有效：與治療前比較MAS評(píng)分下降1分；無效：肌張力無變化或MAS評(píng)分增加。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較治療后，2組在肌張力的降低上有顯著性差異，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

注：與對(duì)照組相比，1)P<0.05

2.2 2組患者患側(cè)上肢FMA評(píng)分比較治療前，2組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較沒有明顯的差異；治療2個(gè)療程后，治療組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與對(duì)照組相比，評(píng)分顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 2組患者上肢FMA評(píng)分比較 (例，

注：與治療前對(duì)比，1)P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，2)P<0.01

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。中風(fēng)后恢復(fù)期，多因病久入絡(luò)，風(fēng)、火、痰、瘀之邪滯留經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致肢體痙攣性偏癱。臨床表現(xiàn)為肢體攣縮、枯澀不柔、肌膚麻木不仁等。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦卒中后肢體痙攣首先應(yīng)選擇以運(yùn)動(dòng)療法為主的物理治療[5～8]。但是臨床中我們發(fā)現(xiàn)腦卒中后痙攣期患者由于肌張力的增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮，干擾了肢體功能鍛煉的順利進(jìn)行，從而影響了康復(fù)治療效果，因此我們采用針刺相關(guān)穴位聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后痙攣性偏癱,取得了良好的效果。經(jīng)過多年的臨證體會(huì)，依《素問·陰陽應(yīng)象大論》之意，“善用針者，從陰引陽，從陽引陰”，我們選取少商、少?zèng)_、中沖、肩貞、肩井、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、肩髃等為治療中風(fēng)后上肢痙攣狀態(tài)的主穴，通過對(duì)穴位的刺激，陰陽并治，調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽經(jīng)筋之間的平衡，緩解肢體痙攣，達(dá)到通絡(luò)止痙的目的。有研究表明，井穴刺絡(luò)能改善患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能，特別在改善手指運(yùn)動(dòng)功能方面有其優(yōu)勢[9]。少商、手三里、天井、外關(guān)、曲池等穴位皆可緩解肢體痙攣。《針灸甲乙經(jīng)》亦有體現(xiàn)：“手臂不仁……手腕攣，指肢痛……少商主之。”《針灸大成》中載：“手三里，治手臂不仁，肘攣不伸，中風(fēng)口噼，手足不遂。”《千金方》中亦有：“天井，外關(guān)，曲池，主臂痿不仁”的描述。《醫(yī)宗金鑒》云：“曲池，主治中風(fēng)，手?jǐn)伣罴薄！鼻乜烧{(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)。曲池配肩髃、合谷、手三里、中渚、陽谷，治上肢不遂。

《靈樞·邪客》指出：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也。”《素問·痹論》：“痹在于筋，則屈不伸”。由此可見經(jīng)筋具有約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持肢體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用。故經(jīng)筋失養(yǎng)為中風(fēng)后痙攣性癱瘓發(fā)生的核心，其治療應(yīng)遵循《素問·調(diào)經(jīng)論》：“病在筋，調(diào)之筋”的治療原則。故針刺治則以調(diào)暢氣血，通經(jīng)活絡(luò)為主。中風(fēng)后偏癱的針灸治療，歷代醫(yī)家積累了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“治痿獨(dú)取陽明”作為治療中風(fēng)偏癱的大法，取穴以陽經(jīng)穴為主。現(xiàn)代對(duì)針灸治療痙攣性癱瘓進(jìn)行了不少研究，李洪亮等[10]通過總結(jié)中風(fēng)后痙攣常用穴位發(fā)現(xiàn)，曲池、肩髃、合谷、天井、外關(guān)、足三里、三陰交、尺澤等穴位可有效改善患者的痙攣狀態(tài)；王建芳等[11]通過研究發(fā)現(xiàn)，醒腦通督針法具有健腦醒神益精填髓的功能，可有效緩解中風(fēng)后偏癱肢體痙攣。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，通過觀察腦卒中病人的血液流變學(xué)及腦血流圖，針刺曲池等穴可降低腦血管阻力，使腦血流量增加[12]。吳常征等[13]發(fā)現(xiàn)，頭針能改善腦部血流量，降低高血黏度，改善肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能，緩解肢體痙攣。廖穆熙等[14]以攣三針為主穴治療中風(fēng)后痙攣，可改善腦部代償功能，調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控作用，抑制脊髓前角細(xì)胞的興奮性，緩解肢體痙攣。有研究發(fā)現(xiàn)[15]針刺能使有關(guān)組織中γ-氨基丁酸A型受體的表達(dá)增高，使受體數(shù)量增加，起到增強(qiáng)抑制效應(yīng)的作用，從而起到抗痙攣的作用。因此，針刺可有效改善患者中風(fēng)后上肢痙攣性癱瘓。