促進城鄉醫療衛生服務均等化的對策研究
——基于國家自主性視角

陳燕銘 周鳳簫

（華東政法大學政治學與公共管理學院 上海 松江 201620）

1 問題的提出

改革開放40年以來，我國社會主義市場經濟建設已經取得了巨大成就，2017年統計數據顯示國內生產總值達827 121.7億元，全國財政收入超過17萬億元。經濟與社會的繁榮進步必然催生民眾日益增加的公共服務需求，民眾需要更高質量、更有效率的公共服務。

黨的十七大將提高公共服務水平和實現“公共服務均等化”確定為當前我國公共服務體制改革的根本目標。此后提升公共服務水平成為中國社會建設的一個重要主題。為積極應對我國目前主要的健康問題和挑戰，2008年衛生部提出“健康中國2020”戰略：到2020年，保持我國醫療衛生服務和保健水平在發展中國家前列，使東部地區的城鄉和中西部部分城鄉接近或達到中等發達國家的水平”。

此外，十九大報告中強調，“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”，反映在醫療衛生服務領域，改革開放40年來，我國醫療衛生事業發展迅速，醫療衛生費用由1978年的110.21億元到2017年的52 598.28億元，衛生人員由1978年的778.3萬人增加到2017年的1 174.9萬人，我國醫療衛生事業的成果顯而易見。但是，醫療衛生事業總體發展的背后，由于分配不合理帶來的地方之間、城鄉之間的醫療非均等化問題日漸突出。新時代，人民需要享受更加優越、更加平等的醫療衛生條件。

2 城鄉醫療衛生資源分配中的 “國家自主性”

斯考切波(2007)最早重新解釋并定義“國家自主性”，他認為“作為一種對特定領土和人民主張其控制權的組織，國家可能會確立并追求一些并非僅僅是反映社會集團、階級或社團之需求或利益的目標，這就是通常所說的國家自主性”。埃文斯(2009)認為，單純的國家自主性或只靠市場的力量都不能推動欠發達國家實現工業化轉型，只有國家在保持自主性的同時，與市場保持適當程度的聯系，才能有效的推動國家的工業化轉型，他把國家與市場的這種適當程度的結合稱之為“嵌入”，把這種類型的自主性稱之為“嵌入式自主性”。同時，他指出，“經濟轉型與國家自主性密切相關，在推動經濟轉型過程中，國家自主性主要體現在資本積累、資源分配、政治目標的意識形態建構等3個方面”。

促進城鄉醫療衛生服務均等化是國家財政資源的再分配過程，在本文中，“國家自主性”是指在國家資源再分配過程中國家對于公共利益的維護，國家公共意志的貫徹，以及國家超越不同利益群體提升鄉村醫療衛生服務供給水平、增進農民公共福利的能力。

在現代政府管理理論中，政府不僅是公共利益的代表，也是自身利益的使者，不僅具有公利性的典型特征，也具有自利性的利益驅動。地方政府由官員個體構成，在改革開放40年進程中，城市化率的硬性指標與官員晉升緊密聯系，使得地方政府在分配財政資源時主動偏向投入少、回報快的項目，而公共服務項目投入高，且收益見效慢，對官員晉升無明顯效果，官員常常對其“視而不見”。

由于1978～1999年統計年鑒中科教文衛支出合并為一項，故無法進行比較。現能找到官方統計最早的衛生經費支出數據為2000年的統計數據，整理分析數據可得，2000年地方支出合計為104 542 771億元，衛生經費支出4 823 944億元，占比僅為4.61%。占比最大的是浙江省，為6.32%；陜西省占比最低，為3.05%，其余省份大多在4%～6%。基本建設總支出為11 679 727億元，占地方總支出的11%。基本建設主要是指國民經濟各部門為發展生產而進行的固定資產的擴大再生產，改善地方基礎設施有助于引進外資，提高地方經濟實力，加快地方經濟增長。基礎設施的完善程度與城市化率、地方GDP掛鉤，是最容易測量的政績，與官員晉升緊密相連。地方政府官員處于財政分權和垂直政治集中的雙重激勵下，其政治行為被驅動的方向更多地是經濟增長而不是收入的再分配與公共服務的提高。

因衛生技術人員指標通常被用來反映某一地區醫療衛生服務供給水平和醫療衛生資源分布狀況，故本文選取1980～2017年城市和農村每千人口衛生技術人員數據，整理得出圖1。

圖1 1980～2017年每千人口衛生技術人員數分布情況

從圖1中可清楚看到，城市、農村衛生技術人員數自改革開放后呈上升趨勢；同時也可明顯看到兩者衛生資源分布的差距，城市衛生技術人員數量明顯高于農村地區。由此可初步得出，在社會主義建設中，在醫療衛生資源分配上，國家缺乏應有的自主性，意味著國家權力與各種特殊利益相結合，地方政府將大部分財政資源用于經濟建設，忽視公共服務支出；地方官員以經濟績效考核作為升職的主要任務，過度追求指標，忽略民生問題；國家的政策導向過度向城市利益集團傾斜，1958年確定的戶籍管理制度把農村人口控制在城市體制之外，城市居民可以享有“諸如住房、醫療、教育、托幼、養老等一系列排他性福利”，導致城鄉居民享有的公共服務存在巨大差異。

城鄉醫療衛生服務不均等的背后是不同群體表達和追求自己利益的能力失衡的結果，突出表現為城市利益集團與鄉村弱勢群體、自利性地方官員與公利性政府之間的利益表達失衡。如何保障鄉村弱勢群體的社會權利，轉變政府職能，加快形成服務型政府，從根本上解決利益關系失衡的問題，值得我們進一步思考。

3 對策研究

3.1 整合“國家能力”，提高我國國家自主性。以斯考切波、埃文斯等人為代表的回歸國家學派從一開始就把國家自主性和國家能力緊密聯系在一起，王紹光、胡鞍鋼(2006)兩位學者將“國家能力”定義為“國家將自己的意志、目標轉化為現實的能力，包括汲取能力、調控能力、合法化能力及強制能力”。目前我國的國家能力呈現出明顯的不均衡性特征：汲取財政資源的能力和強制能力比較強，但協調社會各方能力與監管能力卻較弱。醫療衛生服務是涉及民生的工程，只能由政府主導，促進城鄉醫療衛生服務均等化勢必需要大量財政資金作為后盾。促進城鄉醫療衛生服務均等化，需防范地方政府濫用資金，需協調不同群體間的利益訴求。這就需加快轉變政府職能，打造服務型、責任型政府，提高國家自主性。

3.2 鼓勵社會參與，提高有效國家能力。社會組織是獨立于政府與市場之外的組織，是官方政治領域和市場經濟領域之外的民間公共領域，包括行業協會、社區組織、利益團體、互助組織和興趣組織等。從這些分類來看，可以認為社會組織是貼近群眾的組織，更容易與一般民眾群體溝通，可以發揮政府不能起到的作用，從而獲取最真實有效的信息，更容易為民眾提供公共服務，了解民眾的所思所想。

3.3 鼓勵社會資本建立醫療機構。為節約財政資金，提高醫療衛生服務供給水平，可有選擇地有針對性地將部分醫療服務外包給有條件的社會組織，有助于滿足人民群眾不同層次的醫療服務需求，極大程度地提高鄉村醫療服務效率和質量，增加政府公信力。但目前，社會資本建立醫療機構的執業環境尚不成熟，可納入醫保的非公立醫療機構數量少，且民眾信任度、接受度不高，使得其發揮的作用不大。

3.4 政府應積極改善社會資本建立醫療機構的執業環境，激發社會活力，發揮社會公民的積極性。為更好地促進城鄉醫療衛生服務均等化，應鼓勵民眾、社會組織參與其中，保障民眾的知情權、表達權，發揮有效監督作用，政府相關部門應通過官方渠道公開城鄉醫療衛生服務供給現狀，解答民眾疑問。