自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證臨床研究

孫雙玉 繆劍輝

摘要：目的? 觀察自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者的臨床療效，探討其對腸道功能的影響及可能的作用機制。方法? 采用隨機數字表法將200例患者分為對照組和觀察組各100例。對照組予乳果糖口服溶液，每次5 mL，每日1次口服;觀察組在對照組基礎上予自擬五仁湯，每日1劑，水煎，分2次口服。2組均2周為1個療程，連續治療2個療程。比較2組臨床療效，于治療前及治療2、4周評價2組中醫癥狀積分、Wexner便秘評分、胃腸道生活質量指數（GIQLI）評分，檢測結腸動力學及血清胃動素（MTL）、生長抑素（SS）、5-羥色胺（5-HT）、神經肽Y（NPY）水平，觀察不良反應及復發情況。結果? 觀察組總有效率為95.00%（95/100），對照組為84.00%（84/100），觀察組明顯優于對照組（P<0.05）。與本組治療前比較，2組治療后中醫癥狀積分、Wexner便秘評分下降，GIQLI評分升高，結腸動力學指標左半結腸通過時間、右半結腸通過時間、乙狀結腸直腸通過時間縮短，血清MTL、5-HT水平上升，SS、NPY水平下降，以治療4周的變化更為明顯（P<0.05）;2組治療2、4周比較，觀察組上述各指標改善均優于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應率、復發率明顯低于對照組（P<0.05）。結論? 自擬五仁湯可改善慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者便秘程度，增強胃腸動力，其機制可能與糾正腦腸肽異常代謝有關。

關鍵詞：自擬五仁湯;氣陰兩虛證;慢性頑固性便秘;結腸動力學;胃動素;生長抑素;5-羥色胺;神經肽Y

中圖分類號：R259.74? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0029-05

慢性便秘以持續排便困難、排便不盡感、排便次數減少為主要表現，病程較長[1]。目前，其發病機制和病因尚不清楚，可能與胃腸動力不足、胃腸激素水平紊亂、腸神經系統遞質含量、腸道菌群失衡等因素有關[2-4]。臨床一般將經藥物及非手術治療難以奏效者稱為頑固性便秘。大部分頑固性便秘患者需要手術治療，但創傷性較大、并發癥多，療效欠佳[5]。現代醫學多采用促胃腸動力藥、緩瀉劑等治療，如乳果糖等，雖有一定效果，但久用易產生依賴性，出現腸道神經末梢損害，加重病情[6]。中醫認為，頑固性便秘患者多因臟腑功能減退，氣、血、津液生化乏源，腸道失于滋養，腸道傳送無力所致。結合“久病必虛”理論，筆者采用自擬五仁湯治療慢性頑固性便秘氣陰兩虛證，觀察其臨床療效，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2017年1月-2018年3月蘇州市第七人民醫院慢性頑固性便秘氣陰兩虛證患者200例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各100例。對照組男43例，女57例;年齡35～65歲，平均（43.24±3.56）歲;病程2～15年，平均（7.34±1.52）年;體質量指數（22.83±2.65）kg/m2;排便間隔時間2～9 d，平均（5.42±1.36）d;每次排便時間20～60 min，平均（35.72±6.29）min。觀察組男40例，女60例;年齡35～65歲，平均（45.70±4.16）歲;病程2～15年，平均（7.58±1.44）年;體質量指數（22.76±2.73）kg/m2;排便間隔時間2～8 d，平均（5.53±1.27）d;每次排便時間20～60 min，平均（37.93±5.41）min。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經蘇州市第七人民醫院倫理委員會批準。

1.2? 西醫診斷標準

參照功能性便秘羅馬Ⅲ標準[7]、《中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）》[8]制定慢性便秘診斷標準。癥狀包括以下2項及以上。①至少25%的排便感到費力;②至少25%的排便為干球狀便或硬便;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法幫助;⑥排便次數≤3次/周。臨床主要表現為排便費力、不盡感，便質塊狀或硬球狀，伴有肛門直腸阻塞感。

1.3? 中醫辨證標準

參照《慢性便秘中醫診療共識意見》[9]制定氣陰兩虛證辨證標準。主癥：排便困難，大便干結，排便時間延長，便質塊狀或硬;次癥：神疲懶言，氣短乏力，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，口干少津，潮熱盜汗，兩顴紅;舌脈：舌質淡紅，脈弦細或脈細滑。主癥必備，次癥2項以上，結合舌脈即可辨證。

1.4? 納入標準

①年齡35～65歲，性別不限;②生命體征良好，肝腎功能、血常規檢查正常;③符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準;④經排糞造影、結腸慢傳輸試驗證實存在結腸慢傳輸、出口梗阻;⑤入組前未有相關藥物治療史或已有藥物治療史但已停藥至少3個月;⑥患者對本研究知情，并簽署知情同意書。

1.5? 排除標準

①臨床資料、隨訪資料不完整者;②藥物性因素、全身性疾病等引起便秘者;③嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、內分泌疾病者;④妊娠、哺乳期婦女;⑤肛裂、結直腸腫瘤、腸腔梗阻或狹窄、直腸脫垂、內痔等腸道器質性病變者;⑥入選前3個月有相關胃腸動力藥物治療史者;⑦伴脊髓損傷、強直性肌營養不良等神經系統與肌肉疾病者。

1.6? 治療方法

對照組予乳果糖口服溶液（Abbott Biologicals B.V.）口服，5 mL/次，每日1次。

觀察組在對照組基礎上予自擬五仁湯，藥物組成：瓜蔞仁30 g，炒苦杏仁15 g，火麻仁30 g，桃仁15 g，黃芪15 g，白術30 g，枳實15 g，檳榔20 g，大黃8 g，炙紫菀12 g，當歸15 g，石斛15 g，生地黃15 g，玉竹12 g，升麻9 g，甘草6 g。陰虛甚加白芍30 g、麥冬20 g、葳蕤12 g，質干嚴重加郁李仁20 g，口干嚴重加沙參9 g，氣虛乏力嚴重加炒黨參15 g。每日1劑，水煎服。

2組均2周為1個療程，連續治療2個療程。

1.7? 觀察指標

1.7.1? 中醫癥狀積分

于治療前及治療2、4周參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]中癥狀量表對神疲乏力、大便干結、口干少津進行評分。按癥狀無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。各癥狀得分之和為中醫癥狀積分。

1.7.2? Wexner便秘評分

于治療前及治療2、4周分別采用Wexner便秘評分系統[11]對便秘輕重程度進行評分。包括排便次數、排便時間、排便困難程度、糞便性狀等8個項目。總分0～30分，分值越低表明便秘程度越輕。

1.7.3? 胃腸道生活質量指數評分

于治療前及治療2、4周分別采用胃腸道生活質量指數（GIQLI）[12]對患者生活質量相關的心理、生理、社會活動及家庭活動等36個問題進行評價。總分0～144分，分值越高表明胃腸道生活質量越好。

1.7.4? 結腸傳輸試驗

于治療前及治療2、4周分別進行結腸傳輸試驗，應用單形和多形不透X線標志物法分別測定全結腸通過時間，并采用Arhan法計算左半結腸通過時間（LCTT）、右半結腸通過時間（RCTT）、乙狀結腸直腸通過時間（SRTT）。

1.7.5? 實驗室指標

于治療前及治療2、4周ELISA檢測血清胃動素（MTL）、生長抑素（SS）、5-羥色胺（5-HT）、神經肽Y（NPY）水平，試劑盒購自美國USCNK公司，操作嚴格按照說明書進行。

1.7.6? 不良反應及復發情況

記錄治療過程中可能發生的不良反應（包括腹痛、口干、皮疹及倦怠、頭暈等）。

隨訪半年，統計復發率。

1.8? 療效標準

參照《慢性便秘中醫診療共識意見》[9]制定療效標準。治愈：癥狀消失，排便>3次/周，便質正常。顯效：癥狀顯著減輕，排便間隔時間<72 h，便質明顯改善，或接近正常;有效：癥狀好轉，排便間隔時間縮短1 d，便質好轉;無效：各方面未見改變。

1.9? 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行分析。計量資料以 x（—）±s表示，符合正態分布和方差齊性采用獨立樣本t檢驗;等級資料采用秩和檢驗，不同時間點比較采用F檢驗;計數資料采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 2組臨床療效比較

觀察組總有效率為95.00%（95/100），對照組為84.00%（84/100），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 2組不同時點中醫癥狀積分比較

與本組治療前比較，2組治療后中醫癥狀積分下降，以治療4周的中醫癥狀積分變化更明顯（P<0.05）;2組治療后同一時點比較，觀察組中醫癥狀積分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 2組不同時點Wexner便秘評分、胃腸道生活質量指數評分比較

與本組治療前比較，2組治療后Wexner便秘評分下降，GIQLI評分上升，以治療4周評分改善更明顯（P<0.05）;2組治療后同一時點比較，觀察組Wexner便秘評分、GIQLI評分明顯優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 2組不同時點結腸動力學指標比較

2組患者治療后的結腸動力學指標LCTT、RCTT、SRTT傳輸時間明顯縮短，以治療4周的傳輸時間更短（P<0.05）;2組治療后比較，觀察組結腸動力學指標較對照組明顯縮短（P<0.05）。見表4。

2.5? 2組不同時點實驗室指標比較

與本組治療前比較，2組治療后血清MTL、5-HT水平上升，SS、NPY水平下降，以治療4周的變化更明顯（P<0.05）;2組治療2、4周比較，觀察組各指標改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

2.6? 2組不良反應及復發率比較

對照組見乏力倦怠6例，頭痛3例，惡心2例，皮疹2例，頭暈2例，口干1例，不良反應發生率為16%。觀察組見頭痛2例，惡心1例，頭暈1例，口干1例，不良反應發生率為5%。2組不良反應發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪半年，對照組復發9例，復發率為33.33%;觀察組復發4例，復發率為8.33%。觀察組復發率明顯低于對照組（P<0.05）。

3? 討論

便秘病位在大腸，以大腸傳導失常為基本病變，與脾、胃、肺、肝、腎密切相關，臨床多見氣陰兩虛證[13]。患者多因素體稟賦不足、飲食不節、情志不暢等傷及臟腑功能，氣、血、津液生化乏源，致腸道津液虧虛，失于滋養，且氣機阻滯于大腸，推動失常，壅塞不行，故排便無力。治之當以補氣養陰、健脾通腑為要。自擬五仁湯方中瓜蔞仁主潤燥，長于滑腸通便;炒苦杏仁主降逆下氣，功在潤腸通便，與炙紫菀配伍，有提壺揭蓋之意，增強開宣肺氣、疏通腸腑之功;火麻仁性潤質滑，為治津虧腸燥便秘之良藥;桃仁質潤多脂，可濡滑腸道、活血化瘀;黃芪補氣固本，使氣血津液生化有源;白術補氣健脾，使脾運則腸通;枳實主降，功在理氣通腑、消痞除脹、消積導滯;白術、枳實配伍，一升一降，相互為用，助其升清降濁之樞機，補而不滯;檳榔專利腸胃之氣，增強消積導滯、緩瀉通便之功;大黃泄腑降濁;當歸養血潤燥;石斛養陰潤燥，生津除煩;生地黃滋養陰血，增液生津兼有清里熱之效;玉竹養陰潤燥，強化增水行舟之功;升麻升清陽，清陽升則濁陰自降;甘草調和諸藥。全方通補兼施，通而不峻，補而不滯，共奏滋陰潤燥、理氣通腑之功。

現代藥理研究表明，火麻仁油可減輕腸道炎癥損傷，改善便秘動物腸內菌群結構并影響其腸內短鏈脂肪酸水平[14]。宗陽等[15]研究表明，白術-枳實藥對可通過調節EB病毒感染通路、病毒致癌作用通路、MAPK通路等多靶點、多通路治療慢性便秘。大黃可加快腸道傳輸，可能與降低大鼠結腸中血管活性腸肽水平、促進腸蠕動有關[16]。當歸有效成分能通過調節血清和結腸胃腸激素水平治療便秘[17]。實驗研究表明，鐵皮石斛多糖可調控便秘小鼠腸道微生態平衡和相關酶的活性，優化腸道微環境，增強機體免疫力[18]。

目前研究認為，便秘與腦腸肽的異常代謝有關。MTL屬興奮胃腸運動的腦腸肽，通過作用于腸道神經系統中的胃動素神經元引起胃強烈收縮和小腸明顯的分節運動，能啟動胃腸收縮活動，清除胃腸內殘渣[19];NPY主要由回腸和結腸L細胞分泌，可調節胃腸運動的生物活性，引起血管收縮，通過抑制腸道液體、電解質分泌與平滑肌收縮抑制腸液、胰液分泌及胃腸道運動[20]。另外，作為中樞神經系統、腸神經系統及自主神經系統與胃腸道效應細胞間進行信息傳遞的載體，SS、5-HT可通過多種作用途徑影響胃腸道功能，進而導致便秘[21]。本研究顯示，慢性頑固性便秘患者血清中SS、NPY表達水平明顯上升，MTL、5-HT含量較低，表明患者存在一定程度的腦腸肽異常代謝，其所致的胃腸道平滑肌松弛、腺體分泌減少、胃腸運動力減弱等是產生便秘的主要原因，與竇迎春等[22]報道結果一致。隨著用藥后便秘程度減輕、生活質量改善，患者血清中MTL、5-HT水平明顯上升，SS、NPY水平明顯下降，以觀察組改善更為明顯（P<0.05）。由此推測，通過抑制SS、NPY的產生，恢復MTL、5-HT水平，干預腦腸肽異常代謝可作為評價病情、改善預后的有效指標，用于臨床療效判定。自擬五仁湯起效的機制可能是通過調節血清中異常的腦腸肽水平而減輕其對腸道平滑肌的抑制，促進胃腸動力、緩解便秘癥狀。

本研究顯示，觀察組總有效率明顯升高，中醫癥狀評分、便秘程度、生活質量、結腸動力均明顯改善（P<0.05），提示自擬五仁湯辨治慢性頑固性便秘氣陰兩虛證療效優于單純西藥治療，且用藥相對安全性，復發率低。其具體機制有待進一步探究。

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（收稿日期：2018-09-29）

（修回日期：2018-10-10;編輯：季巍巍）