頭孢曲松結石致急性腎功能衰竭1例并文獻復習

木庫木江·吾布力海日 阿布都 克優木·玉素甫

[摘要] 頭孢曲松結石是使用頭孢曲松鈉相關的一種藥物性結石，由于其顆粒細小、松軟，結石被排出過程中易導致梗阻。如功能性孤立腎或雙側上尿路同時發生梗阻，出現急性腎功能衰竭。本文通過對我院收治的1例頭孢曲松結石患者的臨床表現、CT檢查表現、手術情況、術前術后腎功能變化進行分析并查閱相關文獻，進一步探討頭孢曲松結石的臨床表現、診斷及治療方法，以便提高對頭孢曲松結石的認識。

[關鍵詞] 頭孢曲松結石;急性腎功能衰竭;梗阻;頭孢曲松鈉

[中圖分類號] R693? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0131-03

[Abstract] Ceftriaxone stone is a drug-related stone associated with ceftriaxone sodium. Due to its fine and soft particles， the stone is easily blocked during discharge. Acute renal failure occurs in cases of functional isolated kidney or bilateral upper urinary tract obstruction. This article analyzed the clinical manifestations and diagnosis of ceftriaxone stones by analyzing the clinical manifestations， CT findings， surgical conditions， and changes of renal function before and after surgery in one patient with ceftriaxone calculi admitted to our hospital， and further discussed the clinical features and diagnosis and treatment of ceftriaxone stones in order to improve the understanding of ceftriaxone stones.

[Key words] Ceftriaxone stones; Acute renal failure; Obstruction; Ceftriaxone sodium

頭孢曲松鈉是臨床常用的第三代頭孢類抗菌素，因抗菌譜廣，副作用少，半衰期長，價格低廉，在基層醫院使用廣泛。但頭孢曲松使用不當，可導致泌尿系結石，嚴重時出現急性腎功能衰竭。我們于2018年5月收治頭孢曲松鈉相關輸尿管結石導致急性腎功能衰竭1例，經輸尿管鏡探查并內置雙J管術治療后恢復良好，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，21歲，以“持續性右側腰腹部疼痛半尿少3 d”為主訴于2018年5月4日入院。患者入院前3 d因“上呼吸道感染”在私人診所靜脈點滴頭孢曲松鈉（4.0 g，Qd）和左氧氟沙星（具體劑量不詳），當日下午患者突然出現尿急、雙背部疼痛等癥狀，當時再次到該私人診所就診，醫師考慮藥物過敏給予地塞米松靜推（劑量不詳）。由于癥狀仍未緩解，到當地縣醫院就診，縣醫院經檢查后以“雙腎周圍炎，急性腎功能衰竭，右腎結石并積水”為診斷住院輸液治療;住院過程中，左側腰部疼痛減輕，但右側腰腹部疼痛癥狀加重并出現尿量減少，每日排尿3～4次，每次100 mL左右，無尿頻、尿痛、肉眼血尿及膿尿，無高熱、寒戰，故為進一步診治來我急診科就診，行泌尿系CT（圖1a，b）示：（1）右腎體積增大，右腎積水，腎周圍炎;（2）腹膜炎、腹水;（3）右腎及右輸尿管下段高密度影，考慮出血;（4）膽囊結石、膽囊炎;（5）右側附件區囊性占位;血常規：白細胞：14.56×109/L;中性粒細胞百分比：85.90%;腎功能：肌酐：201 μmol/L，尿素氮：9.2 mmol/L。擬診斷為急性腎功能衰竭、右輸尿管梗阻并右腎積水、右腎周圍炎、膽囊結石收入我院。入院時查體：體溫38℃，急性痛苦面容，心肺未發現異常，腹部平坦，未見皮疹，右側腹部略緊張，右側腹部有壓痛，無反跳痛、未觸及腹部腫塊，未觸及液波震顫，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，右腎區有壓痛、叩擊痛陽性。入院后急診行右側輸尿管鏡探查加內置雙J管術，術中發現雙輸尿管口對稱，向右側輸尿管插入斑馬導絲后，輸尿管口溢出較多的淡黃色細顆粒狀物，將輸尿管鏡沿斑馬導絲插入右輸尿管下段，發現輸尿管腔被淡黃色細顆粒狀物填塞堵住，淡黃色細顆粒狀物較松軟，震蕩斑馬導絲、加大沖洗液壓力后，淡黃色細顆粒狀物被散開并沖出輸尿管，探查輸尿管中上段未發現異常，置入一根F5雙J管，夾取少許沖入膀胱內的淡黃色細顆粒狀物送結石成分分析。術后給予美洛西林1.5 g、bid、靜脈點滴，補液等治療。術后6 h急診急診生化：肌酐：192.50 μmol/L↑;尿素氮：7.53 mmol/L↑;術后次日腰疼消失，尿量恢復正常，無發熱，術后第3天血常規：白細胞：4.81×109/L;中性粒細胞百分比：39.90%;腎功能：尿素：3.67 mmol/L;肌酐：60.60 μmol/L，痊愈出院，3周后拔出雙J管，3個月后復查腎功能及泌尿系彩超未發現異常。結石成分分析（圖2）示頭孢曲松。

2 討論

頭孢曲松鈉是臨床常用的第三代頭孢類抗菌素，因抗菌譜廣，副作用少，半衰期長，價格低廉，在基層醫院使用廣泛。自1990年Cochat等[1]首次報道頭孢曲松引起腎結石以來，國內外有了相關報道。國外研究發現頭孢曲松結石在兒童中發病率較高[2-6]，孫西釗等[7]認為頭孢曲松結石在任何年齡段均可出現。在體內頭孢曲松的2/3以陰離子形式經腎臟排泄，孫西釗等[7]研究發現頭孢曲松陰離子與尿內鈣離子結合后，以1：1比例形成頭孢曲松鈣，頭孢曲松鈣溶解度低，易析出晶體進而形成結石。頭孢曲松結石顆粒細、松軟，易于排出[8]，一般沒有明顯臨床表現及嚴重后果。但是，所形成的頭孢曲松結石負荷超過泌尿系輸送能力時，疏松的頭孢曲松結石滯留集合性內引起梗阻，因輸尿管膀胱壁段官腔較小，容易被堵，引起梗阻以上腎輸尿管積水擴張，臨床表現為腰腹部疼痛等腎絞痛癥狀。如雙側上尿路分泌、排泄功能相等或功能性孤立腎，結石同時堵塞雙輸尿管或功能側上尿路，導致上尿路排泄功能受阻，導致急性腎功能衰竭等嚴重后果。

頭孢曲松結石形成的危險因素包括使用劑量大或使用時間較長、脫水、高尿鈣等[9]。Cong X等[10]研究發現尿液Ph值及尿枸櫞酸也是頭孢曲松結石形成的影響因素，酸化尿液可能促進頭孢曲松結石溶解，口服枸櫞酸鈉可能預防頭孢曲松結石的形成。Murata S等[11]研究發現臥床休息及禁食是頭孢曲松結石形成的高危因素。關于使用頭孢曲松后結石形成時間報道長短不一，最快20 h，最長12 d，平均為1周左右[5]。該患者使用頭孢曲松鈉4.0 g，靜脈點滴一次后當天出現雙側腰部疼痛，當時CT檢查示右腎結石，經3 d保守治療后結石移動到輸尿管下段。雖然左側沒有發現結石梗阻，但患者出現尿量減少、肌酐、尿素氮增高等急性腎功能衰竭表現，考慮左側分腎功能較差或左腎反射性無尿[12]。因藥物劑量較大，右腎結石形成較快，未能及時排出，引起臨床表現。

頭孢曲松結石的癥狀與普通泌尿系結石相似，以疼痛、血尿為主，部分患者排出結石顆粒首發癥狀。由于頭孢曲松結石以雙側多見，易致雙側上尿路梗阻，引起少尿、無尿、肌酐、尿素氮增高等表現。彩超及CT均用于頭孢曲松結石的診斷，彩超可發現細小的結石回聲，檢測率77%。CT上結石表現為強光團，由于結石顆粒細小、松軟，CT值較低、60～90 HU，輸尿管內表現為條索狀。因經驗不足，該患者CT上輸尿管內條索狀強光團CT值低于普通泌尿系結石，誤認為血塊。腹部X線片上此結石不顯影，為陰性結石[7]。結合頭孢曲松用藥情況，結石臨床表現及彩超、CT檢查結果，臨床上頭孢曲松結石不難診斷，確診要靠結石成分分析。

頭孢曲松結石治療根據結石位置、梗阻程度、感染情況及腎功能綜合考慮決定。如結石在腎臟或單側輸尿管結石、無明顯梗阻及感染表現、患者一般情況良好、腎功能正常等情況下，停止使用頭孢曲松鈉、多飲水、補液、影像學隨訪等處理后絕大部分頭孢曲松結石患者預后良好[13]。姚沖等[14]發現39例頭孢曲松結石經停藥、對癥治療后33例在4個月內結石消失。如結石符合較大、梗阻嚴重導致急性腎功能衰竭等嚴重后果時，需要積極手術干預，解除梗阻，保護腎功能[5]。手術方法有膀胱鏡下輸尿管置雙J輸尿管導管術、輸尿管鏡下取石置管術及經皮腎鏡穿刺引流術等。由于頭孢曲松結石顆粒細小、松軟，輸尿管導管或導絲容易越過結石，達到引流目的;膀胱鏡下置管術操作簡便、創傷小、基層醫院容易開展，為首先方法[7]。輸尿管鏡下取石置管術因直視下沖開結石顆粒并從輸尿管沖出，能把雙J管直視下越過結石梗阻輸尿管段置入腎盂，同時可獲取結石標本，是一種療效肯定，明確診斷的微創治療方法。我們對該患者積極輸尿管鏡探查、沖出結石、徹底解除梗阻后，患者腎功能短時間內恢復正常，結石成分分析符合臨床表現及術中所見。如置管困難，可考慮行經皮腎鏡穿刺引流，保護腎功能[15]。如果患者全身情況欠佳，不能耐受手術治療，行臨時血液透析，患者病情穩定后考慮手術治療。

總而言之，頭孢曲松結石與頭孢曲松鈉不合理使用密切相關，故臨床上如果需要使用頭孢曲松鈉，要嚴格把握適應證、規范給予方法、劑量及用藥間隔，避免短時間內高劑量、高濃度、重復使用頭孢曲松鈉;并且給予充足的液體攝入量，保證足夠的尿量。在治療期間出現腰痛、血尿、惡心、嘔吐的癥狀，立即停用頭孢曲松鈉，給予充分補液，酸化尿液;如確診為泌尿系結石，應根據結石大小、梗阻程度及腎功能，積極給予相應處理。

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（收稿日期：2018-11-12）