老年髖部骨折行內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效比較

蔣萬(wàn)忠

（雅安市中醫(yī)醫(yī)院 四川 雅安 625000）

髖部骨折是老年骨折類疾病中常見(jiàn)的骨傷，由于老年人群骨質(zhì)下降，骨密度降低，多伴有骨質(zhì)疏松，又活動(dòng)不靈便，日常生活中的磕碰跌倒極易導(dǎo)致髖部骨折。股骨粗隆間骨折是常見(jiàn)的一種老年髖部骨折類型。老年患者機(jī)體自愈能力較差，若骨折情況復(fù)雜，容易貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，增加肺栓塞、深靜脈血栓的發(fā)生率，威脅患者生命[1]，因而，對(duì)于不穩(wěn)定型髖部骨折不宜采取保守治療手段，臨床多以內(nèi)固定術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療和幫助老年人恢復(fù)。本文就老年髖部骨折行內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)患者的骨折情況和患者及家屬治療意愿選取2017年4月—2018年4月期間我院收治的采取PFNA內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年髖部骨折病例，共選出全髖關(guān)節(jié)置換病例42例，為置換組（n=42）。另隨機(jī)選取PFNA內(nèi)固定病例48例為內(nèi)固定組（n=48），納入此次研究范圍。內(nèi)固定組中，男性患者28例，女性患者20例，年齡67～81歲，平均年齡（74.47±3.22）歲；置換組中，男性患者23例，女性患者19例，年齡68～83歲，平均年齡（75.14±3.35）歲。經(jīng)過(guò)X射線透視、CT掃描等醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷，90例患者均確診為股骨粗隆間骨折，排除心、肝、腎功能不全、頑固性糖尿病、精神障礙患者。對(duì)比兩組患者的上述臨床資料，存在可比性，P值＞0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不顯著。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者及家屬人員均知情，自愿簽署了知情同意書。

1.2 方法

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具體操作如下：患者于常規(guī)麻醉后，取側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)作1切口，逐層分離肌群，切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，確保大小轉(zhuǎn)子復(fù)位后，使用鋼絲加以固定，于髖關(guān)節(jié)外側(cè)大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子上側(cè)作股骨垂直截骨，去除股骨頸向上的病損骨，修整股骨頸，截線呈直角，處理髖臼，擴(kuò)張股骨近端髓腔，將骨截面髓腔沖洗拭干，攪拌好的骨水泥利用骨水泥槍送入髓腔填充，置入人工股骨假體，使用鋼絲將大轉(zhuǎn)子和肌群固定，選用適宜長(zhǎng)度的股骨頭假體，對(duì)髖部結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位。操作完畢后，沖洗切口，置入引流管，縫合切口。

PFNA內(nèi)固定術(shù)具體操作：患者進(jìn)行連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位，患肢置于手術(shù)牽引床，將同側(cè)上肢稍稍內(nèi)收內(nèi)旋，在頭架上加以固定，便于手術(shù)操作，為降低對(duì)軟組織的損害，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上大約3cm處，作1手術(shù)切口，切口呈現(xiàn)弧形，微微靠向后側(cè)，根據(jù)螺旋CT掃描精準(zhǔn)定位骨折點(diǎn)確定手術(shù)部位，使用PFN髓內(nèi)釘沿骨折面垂直方向?qū)钦鄄课贿M(jìn)行復(fù)位、牽引和固定，確保骨傷處固定，為斷骨修復(fù)創(chuàng)造安定的環(huán)境。術(shù)后依據(jù)病情為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，注意關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免形成下肢深靜脈血栓。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè)

分別于術(shù)后2d、7d采用視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分法評(píng)價(jià)疼痛程度，疼痛隨數(shù)字升高而加劇，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛可耐受，4～6分為中度疼痛已經(jīng)干擾生活，7～10分為重度疼痛，程度劇烈難以忍受。

隨訪患者并采用本院自制的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分量表分別對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月、5個(gè)月、10個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明髖關(guān)節(jié)能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)合兩組老年髖部骨折患者的臨床資料，使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組計(jì)量（±s）表示，組間行t值檢驗(yàn)，兩組計(jì)數(shù)（%）表示，采取（χ2值）檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)，兩組間數(shù)據(jù)經(jīng)比較顯示差異，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比兩種方法治療的患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS疼痛評(píng)分

經(jīng)比較，兩組術(shù)后2d的VAS疼痛評(píng)分，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7d再次評(píng)定VAS疼痛評(píng)分，內(nèi)固定組評(píng)分顯著高于置換組，兩組間數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS分析，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后2d、術(shù)后7d的VAS疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)后2d、術(shù)后7d的VAS疼痛評(píng)分比較（±s，分）

組別例數(shù)術(shù)后2d術(shù)后7d內(nèi)固定組485.56±1.033.44±0.43置換組425.74±1.322.73±0.17 t值-0.725610.5432 P值-0.4700＜0.0001

2.2 隨訪兩組患者術(shù)后不同時(shí)期的Harris評(píng)分對(duì)比

結(jié)果分析表明，術(shù)前兩組患者的骨傷情況類似，Harris評(píng)分不具有顯著差異（P＞0.05）。術(shù)后2個(gè)月，兩組患者進(jìn)行組內(nèi)對(duì)比，髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好，前后評(píng)分對(duì)比具有顯著差異（P＜0.05）；術(shù)后2個(gè)月時(shí)，兩組間對(duì)比不存在顯著差異（P＞0.05），恢復(fù)情況無(wú)差別。術(shù)后5個(gè)月、10個(gè)月時(shí)再次隨訪，兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況均較好，但組間對(duì)比存在顯著差異，人工髖關(guān)節(jié)置換組評(píng)分高于內(nèi)固定術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月、5個(gè)月、10個(gè)月的Harris評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后2個(gè)月、5個(gè)月、10個(gè)月的Harris評(píng)分比較（±s，分）

注：P a 表示組間對(duì)比具有顯著差異（P ＜ 0.05）；P b 表示組內(nèi)術(shù)前術(shù)后對(duì)比具有顯著差異（P ＜ 0.05）

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3.討論

老年人群由于機(jī)體機(jī)能減退，發(fā)生跌倒、跌撞、過(guò)度牽拉等突發(fā)事件的概率較高，髖關(guān)節(jié)是連接腿骨與盆骨間的橋梁，是人走路、運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作的支撐，股骨粗隆間是股骨干與股骨頸的交界之處，運(yùn)動(dòng)時(shí)受力最大，也最容易受傷。由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，且股骨粗隆處屬于松質(zhì)骨，極易發(fā)生骨折，造成骨裂、發(fā)炎，若轉(zhuǎn)為慢性髖部骨折，則容易導(dǎo)致靜脈血栓，呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成潛在危害。股骨粗隆間骨折是最常見(jiàn)的一種髖部骨折，根據(jù)AO分型，可分為A1、A2、A3三種類型，A1型屬于簡(jiǎn)單穩(wěn)定型骨折，此類型骨折患者大粗隆外側(cè)皮質(zhì)較完整，骨折方向?yàn)轫樝蜓卮致￠g線，此種類型的骨折手術(shù)較為簡(jiǎn)單，通常可采用外固定方法直接切開(kāi)復(fù)位；而A2、A3型骨折屬于不穩(wěn)定型骨折[2]，A2型雖粗隆外側(cè)皮質(zhì)完好，但粗隆骨部粉碎性骨折，A3型多為逆斜向或橫向骨折，內(nèi)外兩側(cè)皮質(zhì)均破損，此兩型不穩(wěn)定型骨折采用外固定修復(fù)法作用不大。改良的PFN股骨近端髓內(nèi)釘固定可有效固定骨折處，屬于中心型固定，利用短力臂原理增加其穩(wěn)定性，髓內(nèi)釘對(duì)外側(cè)壁有支撐作用[3]，閉合釘入后不影響傷處的血液循環(huán)，適用于股骨轉(zhuǎn)子的反向骨折和轉(zhuǎn)子間骨折。但老年人往往體質(zhì)較差，骨折恢復(fù)能力下降，這使得許多骨折骨傷患者出現(xiàn)愈合畸形、愈合緩慢、股骨頭發(fā)炎壞死等情況，需進(jìn)行二次手術(shù)治療。自人工替換髖關(guān)節(jié)進(jìn)入臨床后，逐漸被醫(yī)生和患者所接受，人工置換髖關(guān)節(jié)是利用人造假體代替人髖關(guān)節(jié)的功能，利用骨水泥將人工鈦合金關(guān)節(jié)與病損骨截面進(jìn)行固定，代替行使關(guān)節(jié)的連接潤(rùn)滑作用，大量文獻(xiàn)表明，人工髖關(guān)節(jié)置換減少了術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，避免骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭病變等的發(fā)生，然而人工髖關(guān)節(jié)造價(jià)高，費(fèi)用高，但遠(yuǎn)期治療效果客觀。人工髖關(guān)節(jié)置換也是對(duì)不穩(wěn)定型骨折的優(yōu)秀治療方法，作為一種代替型的修復(fù)方法，關(guān)節(jié)置換更適用于逆粗隆間骨折、外側(cè)壁骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或近端骨質(zhì)吸收的患者，此類骨折情況較復(fù)雜，難以修復(fù)，髓內(nèi)、髓外均難以固定，以人工關(guān)節(jié)替換，可免去長(zhǎng)期的康復(fù)時(shí)間，恢復(fù)患髖的負(fù)重能力。

在本文的研究數(shù)據(jù)中可以看出，術(shù)后2d時(shí)采集患者視覺(jué)疼痛評(píng)分無(wú)差異，術(shù)后7d時(shí)置換組疼痛評(píng)分顯著下降，且低于內(nèi)固定組，說(shuō)明人工關(guān)節(jié)置換后，患者疼痛程度較低，引起疼痛為骨斷面與人工關(guān)節(jié)連接處。兩種方法得出的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力評(píng)分對(duì)比，治療前后兩種方法均可提高髖關(guān)節(jié)功能，但長(zhǎng)期效果髖關(guān)節(jié)置換優(yōu)于內(nèi)固定。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果顯著，術(shù)后疼痛感低，遠(yuǎn)期恢復(fù)良好，臨床可結(jié)合老年髖部骨折患者的病情、家庭情況和患者意愿選擇內(nèi)固定法或人工髖關(guān)節(jié)置換。