椎旁經皮通道入路顯微手術治療腰椎管狹窄癥的可行性及療效分析

楊榮思 吳建陽 張少雄 蔡剛峰（通訊作者）

（1福建省石獅市醫院 福建 石獅 362700）

（2福建省泉州市910醫院 福建 泉州 362000）

后正中入路全椎板或半椎板切除術雖然減壓充分，但脊柱后柱的骨性和韌帶復合結構破壞較大，術后容易出現脊柱不穩定，硬脊膜外瘢痕形成等等導致術后療效不佳，結合固定術易增加臨近關節的退變。因此，既能對椎管充分減壓，又能保持脊柱生物力學穩定性的微創手術治療，逐漸受到神經外科和脊柱外科醫師的重視。我院于2014年4月—2017年4月，采用顯微鏡下椎旁經皮通道單側入路雙側減壓治療單節段黃韌帶增生為主的腰椎椎管狹窄癥40例，療效較為滿意，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

40例患者，男19例，女21例，年齡51～75歲，平均（62.95±1.10）歲，病程2～20個月，平均（9.88±0.80）個月。

1.2 臨床表現

臨床表現主要為神經根癥狀、腰部疼痛及間歇性跛行，久站或長時間行走后上述癥狀加重，彎腰、下蹲位或臥位等體位時上述癥狀減輕。其中以腰痛為主要表現者4例，神經根癥狀重者7例，腰痛伴神經根癥狀明顯者13例，出現間歇性跛行癥狀者16例。單側跟臀實驗陽性者29例，雙側陽性者11例；腰后伸實驗陽性者13例；單側直腿抬高實驗陽性者23例，雙側陽性者17例；單側背伸肌力下降者25例，雙側者15例；單側趾屈肌力下降者22例，雙側者18例。

1.3 影像學檢查

術前均經過腰椎正側位和過伸過屈位x線檢查、腰椎MR、CT平掃加增強、雙下肢神經肌電圖等檢查，顯示脊髓及神經根不同程度受壓，黃韌帶增生肥厚、鈣化，小關節輕度增生、內聚，導致椎間隙平面出現不同程度中央管狹窄，多數病例中央管狹窄與側隱窩狹窄同時存在，伴或不伴腰椎間盤突出。

1.4 納入標準及排除標準

40例患者均經影像學檢查（X線正側位片、過伸過屈位片、CT及MR檢查）排除小關節增生嚴重、腰椎滑脫、腰椎不穩病例及其他術前判斷需要開放性手術減壓和固定手術的病例。根據腰椎椎管狹窄的現代概念[1]，結合臨床癥狀、體征及影像學表現確定相應病變節段及手術方式。

1.5 手術方法

40例患者均采用全麻，俯臥體位。術前確定責任椎間隙。在“C”型臂定位責任節段的位置。根據術前定位，脊柱棘突旁開2.0cm做手術切口，長約1.8cm左右[2]。使用自行研發的脊椎微創手術的通道建立裝置，通過通道套管“針芯”引導鈍性撐開肌層將工作通道（外徑約16毫米，內徑約13.9毫米）置于病變節段椎板間隙。使用神經外科手術顯微鏡。磨除同側上位椎板下緣骨質，向外注意保護關節突。下位椎板上緣也可部分磨除。通過改變工作通道角度，磨除棘突的基底部的骨質及對側椎板的內側面部分骨皮質，同時磨除椎板下方椎管內增厚和（或）鈣化的黃韌帶，使其逐漸變薄。使用椎板咬骨鉗切除黃韌帶充分擴大椎管，充分暴露受壓的雙側硬脊膜囊和同側神經根袖套，完成雙側隱窩和神經根管減壓。用神經拉鉤將同側神經根袖套和硬脊膜囊稍向中線牽拉，暴露椎間盤后緣，如術中見到突出的椎間盤是椎管狹窄的重要因素，應切除突出的髓核、以及椎體間隙內椎間盤髓核的后半部分。確認神經管減壓充分后，椎管內無活動性出血點后，結束手術。

1.6 術后處理

術后常規甲強龍和甘露醇、七葉皂甙等脫水劑促進神經根消腫；術后早期康復治療（術后一天可開始行雙下肢直腿抬高鍛煉，減少神經根粘連；術后兩到三天克戴腰輔助下床邊活動）。

1.7 療效評估

手術療效評價參照Nakai標準[3]。優：癥狀和體征完全消失，恢復正常工作；良：癥狀和體征基本消失，在勞累后偶有腰痛或下肢酸脹發生，但仍可恢復正常工作；可：癥狀和體征得到顯著改善，但遺留輕度腰痛或伴下肢不適，無法恢復正常工作和生活；差：癥狀和體征均無顯著改善，無法恢復正常工作生活。本組病例于術后進行隨訪，時間長達6月以上。分析本組病例的手術時間、術中出血量、皮膚切口大小、椎板骨窗最大徑、術后傷口疼痛持續時間、術后下床活動時間和術后住院時間；按Nakai標準評分；采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評分和日本骨科學會(JOA)評分于手術前1d、手術后1天、手術后1周和手術后6月進行療效評估（見表）。于術前、術后1周、術后6月進行腰椎MRI平掃和腰椎正側位拍片；于術前、術后1個月、術后6個月行腰椎CT三維重建。

1.8 統計學方法

對于手術前后JOA評分及VAS評分改善情況。使用SPSS 19.0統計學軟件包進行統計學分析，計量單位以±s表示，采用t檢驗分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

手術時間46～90min，平均（59.20±10.73）min；術中出血25～53ml，平均（33.53±6.08）ml；切口長度1.5～1.9cm，平均（1.66±0.11）cm。手術過程順利，術中未傷及硬脊膜和神經根。術后，所有病例均無出現進一步的神經損傷、感染、腦脊液漏等并發癥；未出現死亡病例。術后局部上看疼痛時間，平均29.80±8.97（小時），疼痛程度輕，未使用止痛藥。術后離床活動平均時間41.03±11.78（小時）。術后住院時間，平均3.63±0.59（天）。

30例下肢麻木患者在術后明顯緩解，3例下肢乏力患者術后肌力有不同程度好轉，這33例患者隨訪6月時下肢麻木或乏力基本消失。24例腰痛和（或）神經根性疼痛患者在手術后明顯緩解或消失。所有病例在術前和術后均進行腰椎側位X線檢查，術后及6個月隨訪時X線檢查均未發現術后椎間隙變窄或脊椎不穩等情況。術后腰椎CT平掃橫斷位顯示減壓術后椎管狹窄征象消失，椎管中央橫斷面恢復正常“橄欖形狀”，側隱窩及神經根較術前擴大；CT三維重建示：椎板開窗最大徑，平均（0.84±0.12）cm；手術未破壞椎體后柱骨性結構。腰椎MR檢查提示神經根減壓充分，硬脊膜復位良好，矢狀位片顯示椎管腦脊液“漏斗狀影”得到明顯改善。

隨訪6～23個月，平均13.7個月，末次隨訪時按照Nakai標準評定，優37例，良3例，可0例，差0例，優良率100%。無腰椎不穩或腰椎滑脫情況發生。手術前后JOA評分及VAS評分改善情況。P＜0.05，差異具有統計學意義，見下圖。

圖1 JOA變化曲線

圖2 腰痛VAS變化曲線

圖3 腿痛VAS變化曲線

表 術中及術后情況和各項評分

3.討論

3.1 顯微鏡下椎旁經套管單側入路雙側減壓治療單節段黃韌帶增生為主的腰椎椎管狹窄癥手術的可行性分析

近年來，相關學者報道了將套管撐開系統應用于治療椎間盤突出和椎管狹窄的減壓[4-7]。1997年，Foley與Smith報道了運用后路顯微內窺鏡治療腰椎間盤突出的手術方式，通過直徑16～18mm的手術通道完成腰椎間盤摘除[8]。Kim等應用單側入路雙側減壓及雙側椎板開窗減壓術治療腰椎椎管狹窄，發現兩種術式均能有效擴大椎管容積，改善癥狀[8]。其他相關研究也表明，套管撐開系統應用于椎間盤突出癥及椎管減壓手術相對于傳統后正中入路具有術中出血少、創傷小，術后臥床時間與住院時間明顯縮短、恢復快的特點[12-13]。

本研究采用工作通道系統是自行研制的脊椎微創手術的通道建立裝置，將手術顯微鏡與之相結合。術者通過通道套管在顯微鏡的視野下完成椎管狹窄減壓。相對于顯微內窺鏡與套管撐開系統相結合的方式，我們認為在顯微鏡下經套管方式更易于學習和操作。術者適應通過顯微內窺鏡所提供的二維影像完成顯微手術操作的時間可能相對更長，眼手配合的難度也相對較大，學習曲線較長。而手術顯微鏡下可提供三維的視覺效果，手術操作的距離、深度的判斷相對簡單，確切，學習曲線相對較短。

3.2 手術效果分析

患者在術前1天、術后1個月和6個月的 VAS評分與JOA評分均明顯改善，比較均有顯著差異。我們認為這與椎旁經皮通道入路對椎旁肌肉損傷小有關，明顯降低了術后短期內腰背痛發生的幾率[4]。隨訪期內未有復發病例，術后一年至更長時間，患者有發生腰背部疼痛或復發的可能性，需進一步觀察和分析，我們將繼續隨訪跟蹤，以評估手術的遠期效果。

病例在手術時間、術中出血量、局部傷口疼痛時間、臥床時間以及住院時間五個方面與后路椎板開窗或后路半椎板開窗相比，未見劣勢，反而有一定優勢。（1）在相同的客觀條件下，同一位熟練掌握顯微操作和神經脊柱手術操作的醫師完成經椎旁經皮通道單側入路雙側減壓的手術方式并未增加手術的難度。（2）在“C”型臂準確定位病變節段，椎旁經皮通道入路的手術方式在構建手術通道、術中止血、手術視野等方面具有一定的優勢；構建手術通道的操作相對快捷、簡單、準確性高。（3）在無需固定的腰椎椎管狹窄患者中采用椎旁通道入路方式無骨性結構的大范圍切除，脊柱后柱的結構相對完整，后柱力學結構得到保存，相對傳統單純減壓方式減少了復發和脊柱不穩的風險；相對減壓聯合固定的方式減少了對鄰位關節的影響，也縮短了固定及止血的時間。（4）經肌肉間隙鈍性撐開肌肉，對肌肉損傷小，出血少。手術結束時，逐步退出通道管后，椎旁肌組織自然回縮，能起到一定的止血作用。因此，經此入路建立手術工作通道和關閉切口退出手術通道套管過程中，其出血量和手術時間都得到明顯的縮減。

4.不足與展望

4.1 術后病人均取得了顯著的臨床療效，但為證明顯微鏡下經椎旁套管單側入路雙側減壓方式治療腰椎椎管狹窄具有更好的臨床效果仍需更多的臨床證據。

4.2 病人均為單節段腰椎椎管狹窄，并為無需固定的病例。如兩節段以上椎管狹窄的病例尚不能構成足夠的臨床證據，相關臨床資料采集和分析已在進行中。

4.3 缺與無需內固定的傳統椎板開窗和半椎板開窗手術方式的對比。

5.結論

顯微鏡下椎旁經套管鎖孔單側入路雙側減壓治療單節段黃韌帶增生為主的腰椎椎管狹窄癥安全、可行的，并且具有良好的臨床效果；臨床療效分析證實本手術方式對于癥狀明顯、定位準確、單節段黃韌帶增生為主、無需術后固定的腰椎椎管狹窄患者療效確切，創傷小，出血量小，手術時間短，對脊柱穩定性保護好，術后恢復快，減少住院時間。