術(shù)前干預(yù)口腔致病菌再分布對(duì)降低肺癌術(shù)后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析

唐麗麗 高林春 劉曉青 鄭 鴻 彭煥芝

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)指建立人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))并接受機(jī)械通氣(mechanical ventilation, MV)時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48 h內(nèi)曾使用人工氣道進(jìn)行MV者[1]。目前VAP國(guó)內(nèi)發(fā)病率在6.0%～52.3%[2]。VAP可分為早發(fā)性(MV時(shí)間≤4 d)、晚發(fā)性(MV時(shí)間≥5 d)兩種[3-5]。前者在氣管插管患者中極為常見(jiàn)[6]。氣管插管時(shí)，細(xì)菌伴隨口咽分泌物同氣管導(dǎo)管經(jīng)聲門(mén)進(jìn)入呼吸道，可造成口咽部細(xì)菌移位增加VAP發(fā)生率[7]。Lorente等[8]研究證實(shí)VAP病原機(jī)制與吸入口、咽部定殖微生物有關(guān)。Heo等[9]研究得出從肺分離出的病原菌基因型和從牙菌斑分離出的同類(lèi)病原菌基因型幾乎一致。由此也為我們提供了一條新的思路來(lái)降低VAP發(fā)生率即干預(yù)口腔致病菌再分布。

目前雖有大量文獻(xiàn)報(bào)道氣管插管后應(yīng)及早給予口腔干預(yù)，降低患者早發(fā)性VAP發(fā)生率[10]。但對(duì)術(shù)前采取措施來(lái)減少口腔致病微生物再分布的研究甚少。本文旨在探討干預(yù)口腔致病微生物再分布對(duì)降低肺癌患者術(shù)后氣管插管VAP的發(fā)生率。

材料與方法

一、研究對(duì)象

對(duì)2016年3月至2017年12月入住本院胸外科的150例肺癌患者行隨機(jī)分組。本組實(shí)施過(guò)程中有12例患者未能收集到完整數(shù)據(jù)，其中7例中途退出，2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥而排出(1例乳糜胸、1例術(shù)后出血)，3例轉(zhuǎn)至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。故最終納入研究的患者為138例，分為實(shí)驗(yàn)組68例，對(duì)照組70例。實(shí)驗(yàn)組68例患者中，男性42例， 女性26例；平均年齡47.22歲； 對(duì)照組70例患者中，男性45例，女性25例；平均年齡50.55歲。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、文化程度等無(wú)明顯差別(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70歲；②病理診斷肺癌；③手術(shù)方式胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①H2O2過(guò)敏或不耐受；②術(shù)前有抗生素治療史；③術(shù)前有新輔助化療或放療史；④左或右全肺切除術(shù)；⑤術(shù)前有阻塞性肺炎或排膿痰、痰培養(yǎng)(+)；⑥口腔、鼻咽部手術(shù)史或患有口腔疾患如牙周病、齲齒炎、牙齦炎、口腔潰瘍等[11]；⑦Eilers口腔評(píng)估>8分。本實(shí)驗(yàn)獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組VAP患者一般資料

二、臨床干預(yù)方法

采用Eilers口腔評(píng)估工具(包括牙齦、牙齒、口唇、舌、唾液、吞咽功能、聲音(語(yǔ)音)、口腔黏膜8項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容)[12]對(duì)入院患者行口腔健康狀況評(píng)估，總分8～24分，每項(xiàng)正常(1分)、輕度受損(2分)、明顯受損(3分)，口腔狀況越好得分越低。實(shí)驗(yàn)組從入院至手術(shù)前3次/d(時(shí)間：7-16-21)使用1.5%H2O2沖洗口腔后刷牙，刷牙后再行1.5%H2O2口腔沖洗。具體實(shí)施方法：體位為半臥位，頭偏一側(cè)，將U型枕U字底部放于未偏頭側(cè)，并將頸部包繞，必要時(shí)再用三角巾固定于腋下，此方法主要目的是為增加患者舒適度，同時(shí)也便于整個(gè)操作順利進(jìn)行。邊沖洗邊刷同時(shí)用負(fù)壓吸凈口腔內(nèi)H2O2。有研究表明在口腔護(hù)理時(shí)邊沖洗邊負(fù)壓吸引后再行擦洗要優(yōu)于先擦洗后邊沖洗邊負(fù)壓吸引[13]，可能是口腔沖洗壓力較大，可去除分泌物及壞死組織[14]。H2O2為高效、無(wú)毒、廣譜滅菌劑，可在組織酶作用下可迅速分解和釋放出新生態(tài)氧，形成氧化自由羥基對(duì)細(xì)菌、病毒、芽孢及真菌均具有一定殺滅作用[15]。3%H2O2溶液患者舒適感較1.5%H2O2差，患者表示泡沫太多，且在相同環(huán)境下，推薦選用1%～1.5%H2O2溶液[16]，故本組患者干預(yù)口腔致病菌再分布時(shí)選用1.5%H2O2。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用病例數(shù)、百分比(%)表示。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概述法進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者痰液培養(yǎng)結(jié)果比較

兩組患者氣管插管48 h時(shí)，實(shí)驗(yàn)組痰培養(yǎng)陽(yáng)性5例(7.35%)，其中銅綠假單胞菌1例(1.47%)，嗜麥芽假單胞菌1例(1.47%)，鮑曼不動(dòng)桿菌1例(1.47%)，金黃色葡萄球菌1例(1.47%)，其他菌種1例(1.47%)對(duì)照組痰培養(yǎng)陽(yáng)性9例(12.86%)，其中銅綠假單胞菌3例(4.29%)，大腸埃希菌1例(1.43%)，鮑曼不動(dòng)桿菌2例(2.86%)，金黃色葡萄球菌1例(1.43%)，其他菌種2例(2.86%)。

二、兩組患者VAP發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)3例(4.41%)早發(fā)性VAP，對(duì)照組出現(xiàn)5例(7.14%)，實(shí)驗(yàn)組早發(fā)性VAP(MV時(shí)間≤4 d)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；但隨著MV時(shí)間的延長(zhǎng)，早發(fā)性VAP轉(zhuǎn)化為晚發(fā)性VAP，實(shí)驗(yàn)組7例(10.29%)，對(duì)照組9例(12.85%)，兩組患者晚發(fā)性VAP發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

討 論

本文實(shí)驗(yàn)組氣管插管48 h時(shí)痰培養(yǎng)病原菌檢出率低于對(duì)照組，表明氣管插管前有效的口腔干預(yù)，對(duì)降低氣管插管后早期痰培養(yǎng)致病菌檢出率有積極意義。

正常情況下，口咽部上皮細(xì)胞表面與革蘭陰性菌(Gram negative bacteria, G-)結(jié)合的受體是被纖維連接素覆蓋，G-難以定植。在應(yīng)激狀況下，唾液中蛋白水解酶會(huì)增高，促使上皮細(xì)胞表面纖維素被清除，使得受體被暴露，G-黏附和定植功能增加。有創(chuàng)MV患者IgA減少、蛋白酶生成增加、黏液膜消失、氣道pH值上升、氣道微生物受體數(shù)量增加，這些因素均可促進(jìn)致病微生物定植和黏附。監(jiān)測(cè)VAP發(fā)生率，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染異動(dòng)與醫(yī)療環(huán)節(jié)薄弱點(diǎn)，有效管理和預(yù)防感染，降低VAP發(fā)生率，提高患者治療效果。

目前，肺癌的發(fā)病率及病死率已躍居“眾癌之首”[17]。而該疾病最主要的治療方式為手術(shù)治療，術(shù)中氣管插管時(shí)破壞了口咽部與上呼吸道的黏膜保護(hù)屏障，此過(guò)程中易使口腔致病微生物被帶入至下呼吸道引起VAP發(fā)生。而引起VAP的致病菌中，70%源于口腔[18]。本組實(shí)驗(yàn)表明實(shí)驗(yàn)組氣管插管48 h時(shí)痰培養(yǎng)病原菌檢出率低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組早發(fā)性VAP發(fā)生率低于對(duì)照組。經(jīng)持續(xù)觀察研究，當(dāng)機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d以后，術(shù)前干預(yù)口腔致病菌再分布積極意義越發(fā)不明顯，該措施對(duì)降低晚發(fā)性VAP發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與隨著MV時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)VAP因素復(fù)雜難辨有關(guān)。VAP發(fā)生可顯著增加患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間[19]。故術(shù)前干預(yù)口腔致病菌再分布不僅能降低肺癌術(shù)后早發(fā)性VAP發(fā)生率，而且對(duì)減少住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)具有積極意義。