CRRT治療劑量對膿毒癥患者炎癥反應及預后的影響

徐冬

【摘要】 目的：探討連續性腎臟替代治療（CRRT）治療劑量對膿毒癥患者炎癥反應及預后的影響。方法：納入2018年1月-2019年1月在筆者所在醫院接受CRRT治療的膿毒癥患者80例，隨機分成兩組，各40例。高劑量組給予濾出液劑量≥35 ml/（kg·h）治療，低劑量組給予濾出液量<35 ml/（kg·h）治療，評估不同劑量的療效。結果：治療前兩組TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10比較差異無統計學意義（P>0.05），治療后兩組血清細胞因子水平均優于治療前，且高劑量組TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均低于低劑量組，差異均有統計學意義（P<0.05）。高劑量組ICU住院時間、機械通氣時間均短于低劑量組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。高劑量組病死率為10.0%，低劑量組病死率為15.0%，差異無統計學意義（字2=0.457，P=0.498）。結論：濾出液劑量≥35 ml/（kg·h）治療劑量的CRRT治療膿毒癥有效、可行，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 連續性腎臟替代治療 膿毒癥 炎癥反應 預后

[Abstract] Objective： To investigate the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on inflammatory reaction and prognosis in patients with sepsis. Method： A total of 80 sepsis patients who received CRRT treatment in the authors hospital from January 2018 to January 2019 were included， and were randomly divided into two groups， 40 cases each. The high dose group was treated with filtration solution dose ≥ 35 ml/（kg·h）， and the low dose group was treated with filtration liquid dose less than 35 ml/（kg·h）. The curative effect of different doses was evaluated. Result： There was no significant difference in TNF-α， IL-6， IL-8 and IL-10 between the two groups before treatment （P>0.05）. After treatment， the levels of serum cytokines in the two groups were better than those before treatment， and the levels of TNF-α and IL-6， IL-8， IL-10 in the high dose group were lower than those in the low dose group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time and mechanical ventilation time of ICU in high dose group were shorter than those in low dose group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the two groups of APACHEⅡ scores （P>0.05）. The mortality of the high-dose group was 10.0%， the mortality of the low-dose group was 15.0%， there was no significant difference （字2=0.457， P=0.498）. Conclusion： CRRT with filtrate dose ≥ 35 ml/（kg·h） is effective and feasible in the treatment of sepsis， and is worth popularizing in clinic.

膿毒癥是臨床常見危重癥，多是由于創傷、嚴重感染及手術所致，患者常伴有多器官功能障礙和全身炎癥反應[1]。有研究認為，體內釋放大量的炎癥介質可引起免疫系統失衡，而自身損害的炎癥反應可誘發嚴重膿毒癥[2]。隨著重癥醫學領域的發展，連續性腎臟替代療效（CRRT）可通過濾過吸附及超濾等方法可穩定機體內環境、糾正代謝紊亂及連續清除有毒物質、炎性遞質、細胞因子等，實現替代受損腎臟功能的目的[3-4]。CRRT技術已被應用于多種危重疾病的搶救中，諸如腎臟疾病、膿毒癥休克等[5]。本研究以80例膿毒癥患者為例，分析CRRT不同劑量治療的膿毒癥的臨床療效，現將研究結果做如下匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月-2019年1月在筆者所在醫院住院治療的80例接受CRRT治療的膿毒癥患者納入研究。納入標準：均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》關于嚴重膿毒癥的診斷標準[3];均經ICU主治醫師診斷確診;均診斷為急性腎損傷（acute kidney injury，AKI），且需要行CRRT治療。排除標準：慢性腎衰竭，需行常規透析治療;系統性紅斑狼瘡等自身免疫病;接受腎移植術、長期服用免疫抑制劑。按照隨機數字表法將所有研究對象分成兩組，每組40例。高劑量組男22例，女18例;年齡28～79歲，平均（53.5±5.3）歲;感染部位：重癥胰腺炎12例，肺部感染7例，血源性感染10例，腹腔感染11例。低劑量組男21例，女19例;年齡28～78歲，平均（53.2±5.1）歲;感染部位：重癥胰腺炎13例，肺部感染6例，血源性感染11例，腹腔感染10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。患者均知情同意并簽署研究同意書。

1.2 方法

治療方法：給予所有患者抗生素清除感染灶、維持電解質及酸堿平衡、抗生素控制感染治療、控制血糖及營養支持等常規治療;根據患者血氣指標和臨床癥狀，及時給予機械通氣治療。在醫師會診后12 h后開始進行CRRT床旁治療，治療模式設置為CVVHF，血流量為100～180 ml/min，濾器包含了AN69膜和聚砜膜。經中心靜脈留置導管監理血管通路，采用醫院配方的置換液，給予低分子肝素、普通肝素和枸櫞酸抗凝。置換液量+超濾量即為濾出液劑量。高劑量組給予濾出液劑量≥35 ml/（kg·h），低劑量組給予濾出液劑量<35 ml/（kg·h）。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄兩組治療前和治療48 h后腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）及白細胞介素-10（IL-10）等血清細胞因子水平。檢測方法：抽取患者動脈血10 ml，將5 ml送檢進行動脈血氣、肝腎功能、血常規等常規檢測;并將另外5 ml動脈血用冰盒送至實驗室，離心15 min，速度為3 000 r/min，取上清液，保存在-80 ℃的冰箱中，檢測血清細胞因子水平。記錄兩組ICU住院時間、機械通氣時間、病死率及急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ評分）。APACHEⅡ評分主要包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3個部分，最高分為71分，分數越高，病情越嚴重[4]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血清細胞因子水平比較

治療前兩組TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組血清細胞因子水平均優于治療前，且高劑量組TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均低于低劑量組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組ICU住院時間、機械通氣時間和APACHEⅡ評分比較

高劑量組ICU住院時間、機械通氣時間均短于低劑量組，差異均有統計學意義（P<0.05），兩組APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組病死率比較

高劑量組病死率為10.0%（4/40），低劑量組病死率為15.0%（6/40），差異無統計學意義（字2=0.457，P=0.498）。

3 討論

尿毒癥是一種危重癥，主要是指患者體內釋放大量炎性遞質，引發全身出現炎性反應，進而過度損傷內皮功能，引起多臟器功能障礙，危及生命健康。有學者認為，在患者出現急性炎癥應答時，細胞因子主要是由激活的淋巴細胞及單核-吞噬細胞產生;TNF-α是促進膿毒癥患者炎癥遞質失控性釋放的重要因子，IL-6、IL-8可增加TNF-α對機體的損害，而IL-10 則是一種重要的負性調節因子和抗炎介質[6-7]。由于尿毒癥患者的疾病轉歸主要取決于機體的免疫平衡狀態，因此有效調節患者的免疫功能對改善患者預后有重要意義[7]。

有研究數據表明，CRRT可有效調整膿毒癥患者機體的免疫應答反應，并消除間質水腫，改善患者微循環，提高細胞攝氧能力;同時還可及時調整電解質紊亂，清除與膿毒癥相關的TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥介質，從而促使患者的免疫平衡恢復正常，穩定機體內環境，改善血流動力學[8-9]。但對于濾出液劑量的選擇目前尚無統一標準[10]。本組研究結果表明，高劑量組TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于低劑量組（P<0.05），說明CRRT治療可以顯著降低嚴重膿毒癥患者的TNF-α、IL-6、IL-8等炎癥因子，CRRT治療膿毒癥可清除炎癥介質，糾正電解質及酸堿平衡紊亂，對于提高存活率具有良好效果，這與王紹紅等[11]的研究報道具有一致性。而兩組的IL-10指標相比較，高劑量組IL-10水平低于低劑量組（P<0.05），提示與低劑量治療模式相比，高劑量組治療尿毒癥，在清除炎癥因子和促使免疫平衡恢復方面有顯著優勢。此外治療兩組患者的APACHEⅡ評分及病死率相比，差異無統計學意義（P>0.05），但高劑量組更低，且APACHEⅡ評分比治療前有顯著改善，這可能與治療后患者的炎癥介質大量清除、電解質平衡、氧合改善等有關，且高劑量改善更為明顯[12]。這一結果證實，高劑量能夠更加有效的改善患者的炎癥因子，進而縮短患者的機械通氣時間，ICU住院時間，故而高劑量組機械通氣時間、ICU住院時間短于低劑量組。

綜上所述，CRRT治療膿毒癥患者可有效降低疾病嚴重程度，加速疾病轉歸，縮短ICU住院時間，改善患者預后，在臨床應用中有積極的推廣意義。

參考文獻

[1]許劍云，戴曉勇，沈健.不同CRRT治療時機對膿毒癥合并急性腎功能不全患者療效及預后的影響[J].現代生物醫學進展，2018，18（15）：132-135.

[2]劉金濤，羅海麗，袁通梅，等.連續性腎臟替代治療對老年膿毒癥患者腸功能、免疫功能和預后轉歸的影響[J].山東醫藥，2017，57（10）：92-94.

[3]吳燕生，郁毅剛，陳桂喜.連續腎臟替代療法治療膿毒癥效果及炎癥反應、血流動力學的變化[J].解放軍醫藥雜志，2017，29（11）：42-46.

[4]饒龍華，肖學琴，王繼峰，等.不同CRRT治療劑量對嚴重膿毒癥患者細胞因子清除及預后的影響[J].護理實踐與研究，2016，13（17）：67-69.

[5]黃永光，吳冠祺，袁滿涓，等.烏司他丁聯合CRRT對嚴重膿毒癥患者炎癥因子水平及器官功能的影響[J].深圳中西醫結合雜志，2017，27（5）：25-27.

[6]王思榮，蘇偉，黃昭，等.連續性腎臟替代治療對重癥膿毒癥患者凝血系統的影響[J].廣東醫學，2008，29（2）：294-296.

[7]吳曉弟，陳玉冰，吳翔，等.不同治療劑量連續性腎臟替代療法對嚴重膿毒癥患者炎性因子、免疫功能及預后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（b12）：103-105.

[8]陳豆豆，常青，章向成，等.連續性腎臟替代治療對嚴重膿毒癥患者腎功能及微循環的影響[J].廣西醫科大學學報，2017，34（6）：851-854.

[9]祁俊，張逸，胡克蘇，等連續性腎臟替代治療聯合烏司他丁治療對燒傷膿毒癥患者炎性因子水平和血流動力學參數及預后的影響[J].中國醫藥，2017，12（12）：1724.

[10]俞洋，蔣勇，謝麗娟，等.早期CRRT治療對重癥感染患者炎癥狀態及預后的影響[J].泰山醫學院學報，2017，38（6）：676-677.

[11]王紹紅，劉金濤，袁通梅，等.CRRT 在老年膿毒癥患者治療中的應用效果及其對血清炎性因子水平的影響[J].山東醫藥，2016，56（42）：97-98.

[12]葉少波，黃躍清，馮寶華，等.連續性腎臟替代治療不同治療劑量對膿毒癥的療效研究[J].臨床醫學工程，2016，23（1）：39-40.

（收稿日期：2019-07-22） （本文編輯：馬竹君）