顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫的早期手術治療

張紹林 黃金生 羅文偉 王曉亮 楊道明 吳德驥

【摘要】 目的：探討顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫的早期手術治療效果。方法：回顧性分析30例顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫患者的臨床資料，探討早期顯微外科手術夾閉動脈瘤并清除腦內血腫的臨床效果和預后。術后當天復查顱腦CT，術后第1天復查CTA，術后3個月進行格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）評估預后，并進行定期隨訪。結果：30例患者共檢查出32個動脈瘤，均成功夾閉動脈瘤的同時進行了血腫清除術，術后CTA復查未見動脈瘤瘤頸殘留。術后發生肺部感染11例，顱內感染1例，腦積水3例，電解質紊亂6例，肢體偏癱8例，應激性潰瘍5例，癲癇1例。術后3個月，GOS 5分21例，GOS 4分6例，GOS 3分2例，GOS 2分1例，GOS 1分0例;規律隨訪，患者未再自發顱內蛛網膜下腔出血及動脈瘤復發。結論：顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫，早期顯微鏡下夾閉動脈瘤的同時清除腦內血腫，患者預后較好。

【關鍵詞】 顯微外科手術 腦內血腫 顱內動脈瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）29-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early surgical treatment of intracranial aneurysm rupture combined with intracerebral hematoma. Method： The clinical data of 30 patients with intracranial aneurysm rupture combined with intracerebral hematoma were retrospectively analyzed. The clinical effect and prognosis of early microsurgery for clipping aneurysm and clearing intracerebral hematoma were discussed. Cranial CT was reviewed on the day after surgery， and CTA was reviewed on the first day after the surgery. The Glasgow outcome scale （GOS） was used to assess the prognosis 3 months after the surgery， and regular follow-up was conducted. Result： Thirty-two aneurysms were detected in 30 patients. All the aneurysms were successfully clipped and the hematoma was removed. Postoperative CTA reexamination showed no residual aneurysm neck. There were 11 cases of pulmonary infection， 1 case of intracranial infection， 3 cases of hydrocephalus， 6 cases of electrolyte disorder， 8 cases of limb hemiplegia， 5 cases of stress ulcer and 1 case of epilepsy. Three months after surgery， GOS in 5 points was 21 cases， GOS in 4 points was 6 cases， GOS in 3 points was 2 cases， GOS in 2 points was 1 case， GOS in 1 point 0 cases. Regular follow-up， no spontaneous subarachnoid hemorrhage and aneurysm recurrence occurred. Conclusion： Intracranial aneurysm rupture combined with was intracerebral hematoma， early microsurgery clipping aneurysm and clearance of intracerebral hematoma， the prognosis of the patients is better.

[Key words] Microsurgery Intracerebral hematoma Intracranial aneurysm

First-authors address： Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping 353000， China

顱內動脈瘤是指顱內動脈管壁的瘤樣膨出，動脈瘤破裂后引起顱內出血，其發病率僅次于腦梗死和高血壓性腦出血的腦血管疾病。該病起病急、致死率和致殘率高。動脈瘤破裂后血液流入蛛網膜下腔引起蛛網膜下腔出血，血液破入鄰近腦組織內引起腦內血腫，合并腦內血腫的發生率約為15%[1-2]。合并腦內血腫的動脈瘤破裂患者，病情相對較危重，Hunt-Hess分級常為Ⅲ～Ⅴ級[3-4]。血腫量較小時，血腫可不必處理;血腫量較大時產生占位效應，可引起腦組織移位、顱高壓，甚至形成腦疝，危及患者生命，常需要急診手術行腦內血腫清除[5]。本文對福建醫科大學附屬南平第一醫院神經外科2015年11月-2018年12月收治的30例顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫形成患者，進行早期顯微外科手術夾閉動脈瘤的同時進行腦內血腫清除，現將其臨床治療結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫科大學附屬南平第一醫院神經外科2015年11月-2018年12月收治的30例顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫形成患者。納入標準：經影像學檢查確診為顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫;進行早期顯微外科手術治療患者。排除標準：臨床資料不全者;精神疾病;心、肝、腎等其他組織臟器嚴重疾病者。其中男18例，女12例;年齡34～69歲，平均（50.5±12.8）歲;共檢出32個動脈瘤，其中單發動脈瘤28例，多發動脈瘤2例;前交通動脈動脈瘤16個，大腦中動脈動脈瘤11個，后交通動脈動脈瘤5個;術前Hunt-Hess分級包括：Ⅱ級6例，Ⅲ級16例，Ⅳ級7例，Ⅴ級1例;患者主要表現為頭痛、嘔吐、偏癱和意識障礙（嗜睡至昏迷）;術前腦疝3例，其中1例雙側瞳孔散大，2例單側瞳孔散大。

1.2 影像學資料

所有患者術前頭顱CT檢查均可見蛛網膜下腔出血和腦內血腫形成，其中額葉血腫（包括血腫破入腦室）患者15例，顳葉及側裂區血腫患者11例，單純顳葉血腫患者4例，血腫量10～80 ml，平均32.4 ml。術前7例患者進行DSA檢查，23例患者進行3D-CTA檢查確診顱內動脈瘤。

1.3 顯微外科手術治療

患者全麻成功后，選擇翼點入路。腦內血腫量較小的患者，先在顯微鏡下打開側裂池釋放腦脊液，待腦組織回縮和腦壓下降滿意后銳性分離蛛網膜，顯露動脈瘤瘤頸及載瘤動脈，充分游離動脈瘤瘤頸后進行夾閉，動脈瘤夾閉完全后再行腦內血腫清除;對于血腫量較大，尤其已并發腦疝和顱高壓患者，先行皮層造瘺進入血腫腔，顯微鏡下清除部分血腫進行減壓后再行分離腦池釋放腦脊液及顯露動脈瘤瘤頸和載瘤動脈，成功夾閉動脈瘤后再次清除血腫腔內殘余的血腫;對于側裂區血腫，根據術中情況，可邊分離側裂、邊暴露動脈瘤的同時邊清除血腫，血腫不必勉強完全清除;對于已腦疝形成和術中腦組織塌陷不理想的患者，行去骨瓣減壓術。

1.4 術后影像學評估及隨訪

術后當天復查顱腦CT了解顱內血腫清除等情況，術后第1天復查CTA了解動脈瘤夾閉情況。術后3個月進行格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS），評價臨床療效和預后。GOS評分評分標準，5分：恢復良好，患者能正常生活，或僅僅存在程度很輕微的缺陷;4分：輕度殘疾，患者生活可以自理，但存在有殘疾缺陷，在保護措施做好的情況下可以進行工作;3分：重度殘疾，患者殘疾缺陷且不能獨立生活，但意識清楚;2分：植物生存，患者只有很微小反應情況下的植物人;1分：死亡。隨訪：術后3個月～3年，規律隨訪并進行DSA檢查評估動脈瘤復發情況。

2 結果

2.1 治療結果

30例患者共檢查出32個動脈瘤，術中均成功夾閉，其中有8例在術中分離暴露動脈瘤時發生動脈瘤破裂出血，臨時阻斷后成功夾閉動脈瘤;術后頭顱CT復查提示所有患者顱內血腫清除率為80%以上;術后3D-CTA檢查均提示動脈瘤夾閉完全、無瘤頸殘留。術后并發癥：肺部感染11例，顱內感染1例，腦積水3例，電解質紊亂6例，肢體偏癱8例，應激性潰瘍5例，癲癇1例。無腦梗死、再出血和死亡病例。

2.2 隨訪結果

術后3個月行GOS評分評價臨床療效和預后，結果為：5分21例，4分6例，3分2例，2分1例，1分0例，無死亡病例;恢復良好的患者占比70.0%。術后隨訪時間為3個月～3年，平均（12.2±3.1）個月，均未發現動脈瘤復發及顱內再次自發蛛網膜下腔出血。

2.3 典型病例

1例前交通動脈動脈瘤破裂出血患者手術前后影像學對比，術后顯示動脈瘤完全夾閉、腦葉內血腫基本清除，見圖1。

3 討論

顱內動脈瘤破裂伴腦內血腫形成后，Hunt-Hess分級相對較高，且病情相對危急、不穩定。患者常表現為明顯的顱高壓癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、意識障礙、血壓升高等，增加動脈瘤再破裂風險，同時血腫壓迫造成繼發性腦損傷。動脈瘤破裂后因為蛛網膜下腔出血和顱內血腫造成顱高壓及血性腦脊液的影響，術中暴露困難增加了手術難度，手術牽拉可能加重腦血管痙攣和增加腦組織損傷的風險，且動脈瘤破口處相對脆弱，術中再破裂的可能性大，因此有部分學者不主張早期手術。但有研究認為，若先保守治療待病情穩定后再進行手術，會嚴重影響患者的預后[6-8]。尤其是合并的血腫量較大，危及患者生命，需要急診手術干預。因此，盡管早期手術的難度和風險較大，積極處理動脈瘤和腦內血腫，必要時行去骨瓣減壓，對患者的預后具有積極意義[9-10]。

手術順序可根據患者顱內血腫量和顱內壓而定，對于術前顱內血腫量較大和術中腦組織明顯腫脹者，術中不易暴露動脈瘤，可先行清除部分血腫或側腦室穿刺引流腦脊液，待腦壓下降后再行分離暴露動脈瘤和載瘤動脈，可避免腦組織挫傷，提高了手術成功率。術中釋放腦脊液，腦壓下降后方能進一步分離暴露動脈瘤，動脈瘤瘤頸和載瘤動脈的充分顯露是手術成功的關鍵。對于顱內血腫量較小和腦壓不高的患者，可直接打開腦池釋放腦脊液后分離暴露動脈瘤和載瘤動脈，成功夾閉動脈瘤后再行血腫清除。本組30例患者均完成了動脈瘤夾閉的同時清除腦內血腫，血腫被清除后腦組織明顯塌陷，部分患者因術前腦疝形成或術中腦壓過高行去骨瓣減壓術，同時術中處理了2枚未破裂動脈瘤。術后復查CT均提示血腫絕大部分被清除，CTA和DSA檢查提示動脈瘤夾閉完全。大部分患者預后相對較好，除1例術前雙側瞳孔散大、Hunt-Hess分級V級的患者術后植物生存之外，其他7例昏迷患者，包括2例單側瞳孔散大的患者，術后均獲得了蘇醒，其余患者預后相對較滿意。因本組患者術前病情相對較重，術后恢復良好占比70.0%（GOS 5分21例），患者整體效果較好，這與Prat等[11]研究結果基本一致。術后定期規律隨訪，患者均無動脈瘤復發和再出血。

有報道稱，早期顯微外科手術的創傷較大，因此手術相關并發癥發生率較高，但早期顯微外科手術可清除腦內和部分蛛網膜下腔的血腫及緩解顱高壓，從而減輕腦血管痙攣造成的腦缺血，以及減少腦內血腫對腦組織和神經功能的損害，對患者的長期預后較好[12]。本組患者的術后并發癥主要是肺部感染、顱內感染、腦積水、電解質紊亂、肢體偏癱、應激性潰瘍、癲癇等，為常見顱腦手術并發癥，其并發癥主要與患者入院時的病情、血腫部位和血腫量有關。

綜上，顱內動脈瘤破裂合并腦內血腫患者，早期顯微鏡下夾閉動脈瘤的同時行腦內血腫清除術，可以減少腦組織和神經功能損害，降低了動脈瘤再次破裂出血的風險和患者的死亡率，有利于患者預后。

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（收稿日期：2019-05-23） （本文編輯：桑茹南）