乳管鏡在乳腺增生伴乳頭溢液診療中的應用價值

彭翌，王紅玫，黃曉曦

福建省婦幼保健院 (福建福州 350001)

乳腺增生是最常見的乳腺良性疾病，乳房疼痛為其主要癥狀表現，部分患者可伴有乳頭溢液。研究認為，乳腺增生的發病與內分泌失調、必需脂肪酸缺乏及社會精神等因素有關[1]。臨床上常采用口服中西藥治療，服藥周期長，不良反應多，且復發率高。1991年乳管鏡問世后，一直用于乳頭溢液等相關疾病的診治[2]。本研究旨在探討乳管鏡在乳腺增生伴乳頭溢液診療中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院乳腺科2017年3月至2018年3月接診的120例乳腺增生伴乳頭溢液患者作為研究對象。所有患者均為非哺乳期女性，治療前行影像學檢查，初步排除乳腺占位性病變。將本研究采用的治療方式存在的利弊及風險告知患者，以知情自愿為原則，由患者自主選擇治療方式，將其分為試驗組和對照組，每組60例。試驗組年齡35～55歲，平均(40.0±3.7)歲；對照組年齡32～57歲，平均(38.0±4.9)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

試驗組使用北京博萊德公司FVY-780型0.75 mm纖維乳管鏡及輔助設備工作站?；颊呷∑脚P位，常規消毒鋪巾，確定溢液乳孔，提起乳頭插入4號平頭針，注入約0.3 ml 0.1%利多卡因行局部麻醉，使用乳腺導管擴張器逐步擴張乳管開口至合適大小。將纖維乳管鏡緩慢插入，同時推入0.9%氯化鈉注射液以維持管腔擴張狀態。先將乳管鏡直接插入最深分支，回退時逐級觀察乳管情況，并采集圖像，直至退出主乳管開口。患者均行乳管鏡下沖洗，沖洗液為0.9%氯化鈉注射液 100 ml、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg和糜蛋白酶4 000 U組成的混合液。沖洗結束拔出乳管鏡5 min后再擠出沖洗液。紅霉素軟膏涂抹乳頭，囑患者24 h內禁浴。對于管腔內有較多分泌物或疼痛等癥狀無明顯改善的患者，間隔2～3周后再次沖洗。

對照組采用口服他莫昔芬(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H32021472)配合小金丸(成都永康制藥有限公司，國藥準字Z20013119)的中西藥治療方式。他莫昔芬20 mg/次，1次/d；小金丸1.2 g/次，2次/d，于月經中期開始一同服用，連續服用至月經期停藥。所有患者均服用3個療程。服藥期間定期監測子宮內膜厚度。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組的治療有效率。療效判定標準：顯效，經治療后乳房疼痛感徹底消失，未發現乳頭溢液；有效，經治療后乳房疼痛感基本消失，乳頭溢液的量和頻率明顯減少；無效，經治療后乳房疼痛感仍反復，乳頭溢液持續存在。治療有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)比較兩組的復發率。(3)分析乳管鏡下不同病變類型的沖洗療效。(4)分析不同溢液性狀與鏡下病變類型的關系。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療有效率比較

試驗組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(χ2=9.47，P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率比較

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 兩組復發率比較

對所有治療有效的患者進行3個月的門診和電話隨訪，試驗組復發4例(7.7%)，對照組復發10例(27.8%)，試驗組復發率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=18.03，P<0.05)。

2.3 乳管鏡下不同病變類型的沖洗療效

試驗組60例乳管鏡下病變類型中乳腺導管炎32例，單純乳管擴張24例，導管內乳頭狀瘤3例，乳腺癌1例。4例占位性病變均與術后病理結果相符。乳腺導管炎和單純乳管擴張治療效果較好，治療有效率分別為93.8%和91.7%。見表2。

表2 乳管鏡下不同病變類型的沖洗療效

2.4 不同溢液性狀與鏡下病變類型的關系

乳白色、淡黃色和透明色溢液常見于乳腺導管炎和單純乳管擴張等非占位性病變，而占位性病變伴發血性溢液的情況較常見。見表3。

表3 不同溢液性狀與鏡下病變類型的關系(例)

3 討論

乳腺增生的臨床表現多種多樣，部分患者可伴有乳頭溢液，溢液可呈乳白色、淡黃色、透明色，甚至是血性溢液。以往口服中西藥治療效果不佳，長期服藥還可能誘發子宮內膜癌。產生恐癌的心理會加重乳腺增生的表現，導致惡性循環。

本研究中乳腺導管炎和單純乳管擴張治療效果較好；試驗組治療有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與吳紅麗和王霞[3]研究結果相似。單純乳管擴張在乳管鏡下表現為管腔擴張，管壁光滑，管壁毛細血管稍增多，管腔內有少許白色絮狀分泌物。乳腺導管炎的管壁欠光滑，部分管壁毛細血管充血水腫，易破裂出血，管腔內可見大量白色絮狀分泌物或纖維橋結構，嚴重可致管腔閉塞，影響分泌物排出，加重臨床癥狀。乳管鏡沖洗治療本病的原理就是將藥物直接注入病變乳管內，通過反復沖洗，達到解除梗阻、通暢引流、阻止炎性發展的目的[4]。沖洗液中的慶大霉素和地塞米松協同作用，能夠減少炎性細胞浸潤，抑制毛細血管成纖維細胞的DNA合成[5]，減輕管壁毛細血管擴張，使溢液減少。糜蛋白酶可促進絮狀分泌物和纖維橋結構溶化分解，疏通閉塞管腔[6]。本研究中，隨訪發現試驗組復發率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此得出，對于部分長期口服藥物治療乳腺增生伴乳頭溢液無效的患者，乳管鏡沖洗治療則更加直接、有效。試驗組部分治療無效的患者可能與乳管解剖變異較多，以及部分管腔因絮狀物和纖維橋結構堵塞等原因造成進鏡失敗有關。

付艷等[7]研究認為，不同的溢液性質提示不同的乳管內病變。本研究中試驗組經乳管鏡檢查也發現乳管內非占位性病變以乳白色、淡黃色和透明色等非血性溢液為主。而2例乳管炎所致的血性溢液與炎癥反應導致的毛細血管破裂出血有關，其余3例血性溢液均為占位性病變。說明在臨床工作中，對于長期有乳腺增生癥狀，且同時伴有乳頭血性溢液的患者，影像學檢查均未發現明顯異常的情況下，可以選擇乳管鏡，后者能提高乳頭溢液病因的診斷率。

目前，乳管鏡維護成本高，限制了大規模開展，且其沖洗治療的療程和藥物尚缺乏統一標準，需要我們通過進一步的臨床實踐來增加應用經驗，服務于廣大患者。