無(wú)痛分娩在“全面二孩時(shí)代”產(chǎn)科的應(yīng)用效果

楊慧芝，譚志琴，萬(wàn)蘭(通信作者)，楊吉武，文玉華，林燕蕊，余曉珊

中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 1 婦產(chǎn)科，2 麻醉科 (廣東廣州 510602)

隨著國(guó)家“全面二孩”政策的實(shí)施，既往剖宮產(chǎn)的女性再次妊娠出現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠及兇險(xiǎn)性前置胎盤會(huì)嚴(yán)重危害其生殖健康及生命安全，且是目前最為棘手的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]，因此要求自然分娩的產(chǎn)婦越來(lái)越多。但是，無(wú)法忍受的分娩疼痛仍是相當(dāng)一部分產(chǎn)婦無(wú)奈選擇剖宮產(chǎn)的理由。尋求一種分娩過(guò)程中可將產(chǎn)婦的疼痛降到最低，且安全可靠的分娩方式再次為婦產(chǎn)科最重要的話題。為了進(jìn)一步研究無(wú)痛分娩的有效性及安全性，本研究對(duì)我院2016年1月1日至2017年12月31日采用無(wú)痛分娩的產(chǎn)婦258名與常規(guī)自然分娩的產(chǎn)婦273名在鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)程影響等方面進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2017年12月31日住院分娩的531名初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(258名)和對(duì)照組(273名)。試驗(yàn)組年齡22～33歲，平均(27.96±4.34)歲；平均身高(160.76±4.08)cm；平均體重(67.05±9.20)kg；孕周36+6～41+4周，平均(39.27±1.21)周。對(duì)照組年齡22～36歲，平均(28.02±3.77)歲；平均身高(160.83±4.19)cm；平均體重(66.54±9.37)kg；孕周36+1～41+5周，平均(39.25±1.25)周。兩組年齡、身高、體重、孕周等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)試驗(yàn)組均為產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求分娩鎮(zhèn)痛，并簽訂分娩鎮(zhèn)痛知情同意書；(2)兩組均為單胎、頭位的初產(chǎn)婦；(3)選擇分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)無(wú)合并基礎(chǔ)疾病，肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖檢查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能異常及心肺功能障礙的產(chǎn)婦；(2)B超檢查及產(chǎn)檢提示存在明顯頭盆不稱，或多胎妊娠、胎位不正的產(chǎn)婦；(3)存在產(chǎn)科麻醉禁忌證的產(chǎn)婦。

1.2 麻醉方法及分娩方法

試驗(yàn)組在產(chǎn)痛明顯的活躍期采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛無(wú)痛分娩。待宮口開(kāi)大至3 cm時(shí)，于L2-3間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管2～3 cm,注入3～5 ml 1%利多卡因；觀察5 min無(wú)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和麻醉藥物不良反應(yīng)后，控制麻醉平面T10以下；首劑予以甲磺酸羅哌卡因(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060477，10 ml︰120 mg)10 mg+枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，1 ml︰50 ug)5 μg+0.9%氯化鈉注射液配成10 ml溶液，根據(jù)宮縮情況給予5～10 ml作為首劑；然后予羅哌卡因80 mg(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060477，10 ml︰120 mg)+舒芬太尼40 ug(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，1 ml︰50 μg)+0.9%氯化鈉注射液配成100 ml溶液，采用自控式電子鎮(zhèn)痛泵(長(zhǎng)恒縣孟崗葦園工業(yè)區(qū)駝人集團(tuán)生產(chǎn))以5～9.9 ml/h速度泵入，自控量2 ml/15 min；進(jìn)入第二產(chǎn)程關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵；胎盤娩出后檢查軟產(chǎn)道無(wú)裂傷，待會(huì)陰傷口縫合完后拔出鎮(zhèn)痛管；麻醉全程密切心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度，鎮(zhèn)痛分娩開(kāi)始后持續(xù)胎兒心電監(jiān)護(hù)，專人觀察產(chǎn)程。

對(duì)照組采用常規(guī)分娩方式，一對(duì)一助產(chǎn)士陪伴分娩，在整個(gè)分娩過(guò)程中為產(chǎn)婦提供心理疏導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦了解產(chǎn)程進(jìn)展，盡可能緩解其產(chǎn)痛。

兩組分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力則予以縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮；如出現(xiàn)活躍期停滯、持續(xù)性枕后位或枕橫位胎頭下降困難、胎兒宮內(nèi)窘迫等異常情況則立即行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束產(chǎn)程。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛評(píng)分，然后根據(jù)產(chǎn)婦VAS評(píng)分判定其麻醉效果。使用一條正面無(wú)刻度10 cm長(zhǎng)的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺上有可滑動(dòng)的標(biāo)定物，背面有0～10的刻度，標(biāo)尺的一端為0，另一端為10，將無(wú)刻度的一面面向產(chǎn)婦，讓產(chǎn)婦通過(guò)感覺(jué)疼痛的強(qiáng)度自行滑動(dòng)標(biāo)定物至相應(yīng)的位置，工作人員根據(jù)標(biāo)定物的位置可以直接讀出疼痛測(cè)量尺背面的刻度，即VAS評(píng)分。以0分表示無(wú)痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛，但可忍受；7～10分表示重度疼痛，患者難以忍受。(2)比較兩組第一產(chǎn)程(潛伏期、活躍期)、第二產(chǎn)程以及第三產(chǎn)程時(shí)間。(3)比較兩組活躍期中需要催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮的比例、陰道助產(chǎn)比例以及產(chǎn)后出血量。(4)比較兩組新生兒體重及胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生情況。(5)比較兩組剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較

鎮(zhèn)痛前兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分低于鎮(zhèn)痛前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鎮(zhèn)痛后對(duì)照組VAS評(píng)分與鎮(zhèn)痛前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鎮(zhèn)痛后試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組產(chǎn)程比較

兩組第一產(chǎn)程潛伏期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組第一產(chǎn)程活躍期短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)程比較

2.3 兩組活躍期中需要催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮的比例、陰道助產(chǎn)比例以及產(chǎn)后出血量比較

兩組活躍期中需要催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮的比例、陰道助產(chǎn)比例以及產(chǎn)后出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組活躍期中需要催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮的比例、陰道助產(chǎn)比例以及產(chǎn)后出血量比較

2.4 兩組新生兒體重及胎兒窘迫和新生兒窒息情況比較

兩組新生兒體重及胎兒窘迫和新生兒窒息情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒體重及胎兒窘迫和新生兒窒息情況比較

2.5 兩組剖宮產(chǎn)率比較

試驗(yàn)組有56名行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為21.71%(56/258)；對(duì)照組有89名行剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為32.60%(89/273)；試驗(yàn)組剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.93，P<0.05)。試驗(yàn)組無(wú)一例麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在國(guó)家“全面二孩”政策實(shí)施前的獨(dú)生子女時(shí)代，剖宮產(chǎn)率一直居高不下，雖然產(chǎn)科醫(yī)師為了降低剖宮產(chǎn)率做了大量工作，仍效果欠佳。在當(dāng)時(shí)的政策下，由于只能生育一個(gè)孩子，許多產(chǎn)婦不愿去承受劇烈產(chǎn)痛，執(zhí)意在沒(méi)有試產(chǎn)的情況下直接選擇剖宮產(chǎn)。國(guó)家“全面二孩”政策實(shí)施以來(lái)，更多的產(chǎn)婦考慮到若第一胎選擇剖宮產(chǎn)將會(huì)給第二胎妊娠及分娩帶來(lái)很大風(fēng)險(xiǎn)，因此目前許多產(chǎn)婦更為關(guān)注分娩鎮(zhèn)痛的效果及安全。研究表明，無(wú)痛分娩有助于減少社會(huì)因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)[2]。

產(chǎn)婦分娩期產(chǎn)生的疼痛主要是由于子宮肌肉陣發(fā)性收縮引起子宮肌肉缺血，進(jìn)而引起致痛物質(zhì)釋放，刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生電沖動(dòng)，并經(jīng)交感、副交感神經(jīng)傳至大腦，產(chǎn)生劇烈的痛覺(jué)[3]。臨床上曾采用“導(dǎo)樂(lè)式分娩”和拉瑪澤呼吸減痛分娩法，但鎮(zhèn)痛效果欠佳[4]。我們通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，采用羅哌卡因以及舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛分娩效果好。鹽酸羅哌卡因是一種比一般的長(zhǎng)效局部麻醉劑可持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，并且較其他麻醉藥有很好的感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)阻滯分離度，且清除率較高，使其更適合分娩鎮(zhèn)痛，且鹽酸羅哌卡因具有可控性，其鎮(zhèn)痛感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯程度是可預(yù)測(cè)與可控制的[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸羅哌卡因注射后對(duì)產(chǎn)婦的中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性反應(yīng)極低，并且對(duì)新生兒的呼吸以及胎盤血流情況不會(huì)產(chǎn)生明顯影響[6]。舒芬太尼屬于人工合成阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且快，使用硬膜外腔注射舒芬太尼的方式不僅可以顯著提升麻醉效果，還能減少舒芬太尼的用量，進(jìn)而降低舒芬太尼用藥后的毒性作用，提高用藥安全性。

鹽酸羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合使用起效時(shí)間更快，并且鎮(zhèn)痛效果更好，特別是在產(chǎn)婦疼痛最明顯的活躍期予以分娩鎮(zhèn)痛(產(chǎn)婦宮口開(kāi)大至3 cm行硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛)可以避免產(chǎn)婦在疼痛最為明顯的活躍期因疼痛出現(xiàn)過(guò)度換氣而導(dǎo)致呼吸性堿中毒的情況，保證產(chǎn)婦順利陰道分娩。更重要的是，無(wú)痛分娩能夠使原本懼怕陰道分娩的產(chǎn)婦打消直接選擇剖宮產(chǎn)的念頭，有效降低剖宮產(chǎn)率，為其第二胎妊娠及分娩減少許多風(fēng)險(xiǎn)。有研究將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉應(yīng)用于無(wú)痛分娩，雖起效快，但試驗(yàn)組第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程時(shí)間有明顯延長(zhǎng)[7]，這是因?yàn)橛弥刖W(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉有抑制宮縮的作用。而硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩在減輕宮縮痛的同時(shí)，對(duì)宮縮強(qiáng)度無(wú)抑制。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛還可以降低產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，放松產(chǎn)婦的盆底肌肉，使其宮口能夠加快擴(kuò)張，縮短活躍期[8]。本研究中，兩組活躍期需要催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮比例無(wú)顯著差異，進(jìn)入第二產(chǎn)程立即關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，是因?yàn)楫a(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程，宮口開(kāi)全，此時(shí)胎頭應(yīng)下降至盆底并壓迫直腸，故產(chǎn)婦有排便感和不自主的向下屏氣用力，因此宮縮痛已不明顯，并且胎頭在第二產(chǎn)程分娩機(jī)轉(zhuǎn)不受影響，不會(huì)增加陰道助產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

綜上所述，在產(chǎn)痛最明顯的活躍期采用硬膜外阻滯麻醉無(wú)痛分娩可有效減輕分娩疼痛程度，縮短產(chǎn)婦第一產(chǎn)程，且母嬰安全性高，從而降低剖宮產(chǎn)率，降低產(chǎn)婦第二胎妊娠及分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。