血栓彈力圖在急性腦梗死患者早期神經功能缺損及出血性轉化風險性評估中的價值

周 帆, 黃云峰

(湖北省黃岡市中心醫(yī)院, 1. 全科醫(yī)學科; 2. 急診醫(yī)學科, 湖北 黃岡, 438000)

急性腦梗死發(fā)病72 h內即有部分患者可出現早期神經功能缺損癥狀，且呈逐漸加重趨勢，最終會導致患者住院時間大大延長，病死率顯著性升高，且生活自理能力也會出現不同程度減退[1-2]。目前研究[3]已知，側支循環(huán)出現嚴重障礙，梗死病灶體積逐漸擴大以及早期梗死疾病復發(fā)是導致急性腦梗死患者出現早期神經功能缺損的重要病理生理機制。出血性轉化(HT)是急性腦梗死后在病灶內出現的繼發(fā)性出血，可導致抗凝治療明顯延遲或中斷，使得腦缺血事件明顯惡化[4]。密切監(jiān)測患者凝血功能變化有助于醫(yī)務人員準確評估早期神經功能缺損出現的風險性，從而采取及時有效的措施予以救治，最終改善患者預后情況及降低病死率。血栓彈力圖(TEG)是近些年廣泛應用于凝血功能檢測的實驗室方法，可在凝血因子激活活化、血小板大量聚集、纖維蛋白原交聯和溶解等多個階段予以動態(tài)監(jiān)測，較常規(guī)實驗室凝血功能檢查更為準確和全面[5]。本研究探討了TEG在急性腦梗死患者早期神經功能缺損及HT風險性評估中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院神經內科與急診科2017年1月—2018年7月收治的87例急性腦梗死患者作為研究對象，其中男57例，女30例，平均年齡(56.4±7.5)歲，起病至就診時間2～12 h, 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為(5.2±1.4)分。另選取同期30例正常體檢者作為對照組，其中男20例，女10例，平均年齡(57.1±8.2)歲。2組年齡及性別等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者及其家屬、體檢者簽署知情同意書，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會核準。納入標準: ① 患者及體檢者年齡均大于18歲; ② 患者發(fā)病時間小于24 h; ③ 急性腦梗死患者根據臨床癥狀、實驗室及影像學檢查均符合相關診斷標準[6]。病例排除標準: ① 入院前已服用抗凝藥物治療者; ② 合并有凝血功能障礙、惡性腫瘤疾病或其他重要臟器和系統(tǒng)性功能障礙的患者; ③ 拒絕簽署知情同意書的患者。

1.2 分組研究方法

急性腦梗死患者根據入院72 h內是否出現以下至少1種情況分為早期神經功能缺損高風險組(n=27)與早期神經功能缺損低風險組(n=60): ① 與入院時比較，NIHSS評分增加2分以上; ② 與入院時比較，意識狀態(tài)或運動功能評分增加1分以上; ③ 出現新發(fā)神經功能缺損癥狀。HT定義: 首次影像學檢查未發(fā)現有出血病灶，發(fā)病72 h后復查顯示有出血病灶發(fā)生。根據急性腦梗死患者是否出現HT分為HT高風險組(n=33)和HT低風險組(n=54)。

1.3 檢測指標

首先采用ACL-TOP700全自動凝血分析儀檢測各組凝血常規(guī)指標，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB), 然后采用TEG 5000分析儀檢測各組TEG相關參數，包括凝血反應時間(RT)、凝血最終強度(MA)、凝血形成速率(Angle)、凝血形成時間(K)、凝血綜合指數(CI)等。由專人嚴格按照試劑盒說明書步驟進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析本研究數據，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 急性腦梗死組與對照組凝血常規(guī)指標比較

急性腦梗死組的FIB水平顯著高于對照組(P<0.05), 而2組的凝血常規(guī)指標PT、APTT及TT比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 急性腦梗死組與對照組凝血常規(guī)指標比較

PT: 凝血酶原時間; APTT: 活化部分凝血活酶時間; TT: 凝血酶時間; FIB: 纖維蛋白原。與對照組比較, *P<0.05。

2.2 急性腦梗死組與對照組TEG相關參數比較

急性腦梗死組的TEG相關參數MA、Angle、CI均顯著高于對照組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表2 急性腦梗死組與對照組TEG相關參數比較

RT: 凝血反應時間; MA: 凝血最終強度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成時間; CI: 凝血綜合指數。

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 早期神經功能缺損高風險組與低風險組TEG相關參數比較

早期神經功能缺損高風險組的TEG相關參數MA、Angle、CI均顯著高于低風險組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于低風險組(P<0.05), 見表3。

表3 早期神經功能缺損高風險組與低風險組TEG相關參數比較

RT: 凝血反應時間; MA: 凝血最終強度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成時間; CI: 凝血綜合指數。

與低風險組比較，*P<0.05。

2.4 HT高風險組與低風險組TEG相關參數比較

HT高風險組的TEG相關參數MA、Angle、CI均顯著高于低風險組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于低風險組(P<0.05), 見表4。

表4 HT高風險組與低風險組TEG相關參數比較

RT: 凝血反應時間; MA: 凝血最終強度; Angle: 凝血形成速率; K: 凝血形成時間; CI: 凝血綜合指數。

與低風險組比較, *P<0.05。

3 討 論

早期神經功能缺損及HT均為急性腦梗死發(fā)生率較高的并發(fā)癥，可加重患者病情嚴重程度，并延誤或中斷抗凝藥物治療，是導致患者病殘和死亡等不良預后的重要因素，故準確評估患者出現早期神經功能缺損及HT的風險性對于選擇正確的治療方案以及改善預后有著十分重要的意義[7]。既往臨床多采用檢測PT、APTT、TT、FIB等常規(guī)凝血指標的方式預測其風險性，但難以準確反映患者凝血平衡狀態(tài)，僅可部分或片段性描述凝血過程，且極易受到抗凝藥物治療的影響，對于腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的監(jiān)測具有一定的局限性[8]。TEG是檢測血液凝血功能障礙的敏感性實驗室方法，具有檢測用血量少、操作步驟簡單、檢測時間短及永久性保留等多種優(yōu)點，可客觀反映出整個血凝塊形成的過程[9]。本研究顯示，急性腦梗死組常規(guī)凝血指標中僅有FIB顯著高于對照組，而TEG相關參數RT、K、MA、Angle、CI均與對照組存在顯著差異，由此可知TEG在診斷急性腦梗死、反映患者凝血功能狀態(tài)等方面的臨床價值顯著優(yōu)于凝血常規(guī)指標。

RT、K、MA、Angle、CI均為TEG相關參數，其中RT值反映了初始纖維蛋白凝塊形成所需要的時間，相當于內源性凝血過程的最初階段，對機體內凝血活酶血漿前凝血質的表達水平改變具有較高的敏感性[10]。K值反映了初始纖維蛋白凝塊形成至血凝塊所需要的時間，相當于內源性凝血過程的第2個階段，與凝血酶之間存在密切聯系，凝血酶表達水平越高則K值越小[11]。MA則反映血凝塊組織的最大強度及穩(wěn)定狀態(tài)，其數值與血小板質量及纖維蛋白原表達水平之間存在密切聯系[12]。Angle是反映血栓組織形成速度的TEG參數，與纖維蛋白原表達水平及血小板生理功能之間存在密切聯系[13]。CI值是根據TEG相關參數計算獲得的指標，主要反映不同條件下凝血功能的綜合狀態(tài)[14]。

本研究分別比較了早期神經功能缺損高風險組與低風險組, HT高風險組與低風險組的TEG相關參數，結果顯示早期神經功能缺損高風險組及HT高風險組的TEG相關參數MA、Angle、CI均顯著高于低風險組(P<0.05), 而RT、K則顯著低于低風險組(P<0.05), 分析原因在于RT值降低與急性腦梗死發(fā)生時血管內皮細胞受到嚴重損傷有關，后者可激活活化內源性凝血途徑，使得凝血酶大量產生，促進血栓組織的形成，同時抗凝物質大量喪失，合成也明顯減少，最終使得全血處于高凝異常狀態(tài)[15]。K值下降與Angle角增大則體現了纖維蛋白原表達水平與急性腦梗死出現早期神經功能缺損及HT等并發(fā)癥的相關性[16], MA值升高提示血小板生理功能得到明顯強化, CI值升高則提示全血向高凝狀態(tài)轉變[17]。由此可知，TEG相關參數在早期神經功能缺損及HT風險性評估中具有較高的臨床價值，而TEG可作為評估急性腦梗死患者早期神經功能缺損及HT風險性的重要實驗室方法，值得推廣應用。