目標管理在交叉韌帶重建術后功能鍛煉管理中的應用效果

吳 諧, 張麗娟, 俞 紅

(南京中醫藥大學蘇州附屬醫院 蘇州市中醫醫院, 1. 護理部; 2. 骨傷科, 江蘇 蘇州, 215000)

膝關節交叉韌帶(CL)是固定膝關節位置，維持膝關節穩定，保證膝關節功能的重要結構。隨著運動損傷、行車碰撞等意外頻發，交叉韌帶損傷成為關節外科常見且嚴重的運動損傷之一[1]。CL損傷會導致膝關節解剖位置、組織結構、關節功能等異常，并會伴隨疼痛、腫脹、活動度降低等一系列癥狀[2-4]。目前關節鏡下韌帶重建是CL損傷的首選治療方法，具有創傷小、疼痛輕、恢復快等特點。手術治療是功能恢復的基礎，而術后有效鍛煉是功能重建的關鍵[5]。目前臨床醫護人員大多是將常規鍛煉方法單方面告知患者，并口頭督促患者勤加鍛煉，但未能體現個性化，也未充分調動起患者的能動性。目標管理是指被管理者參與管理，共同制定目標，根據計劃進行自我管理、自我控制，積極完成設定目標的一種自我管理方法[6]。該理念于20世紀由美國管理學家彼得·德魯克提出，最初流行于企業管理中，后逐漸興起于各行業的管理中[7]。在護理領域，目標管理多被用于護理教育、臨床專業知識與技能提升以及患者康復等方面[8-10]。本研究將目標管理融于交叉韌帶重建術患者的功能鍛煉管理中，取得一定效果，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用便利取樣方法，選取2014年2月—2018年1月本院收治的50例行前/后交叉韌帶重建術的患者作為研究對象。納入標準: ① 首次交叉韌帶損傷并行關節鏡下交叉韌帶重建術; ② 語言溝通能力正常，有良好的表達與理解能力; ③ 自愿加入，接受術后康復鍛煉目標管理; ④ 簽署知情同意書。排除標準: ① 有嚴重的心、腦、腎、血管等基礎疾病; ② 合并嚴重的血管、神經不可逆損傷，膝關節功能大部分喪失; ③ 出院后由專業人員指導康復訓練。按住院號末位奇偶數將患者隨機分為對照組24例與試驗組26例，住院號為隨機產生。研究過程中，對照組脫落1例，試驗組脫落3例，最終對照組、試驗組各納入23例患者。脫落原因: 3例失訪, 1例因干預時間太長，主動退出。2組患者性別比、年齡、基礎疾病、手術時間、膝關節功能、依從性、文化程度等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組: 術后采用常規護理，告知患者手術后飲食、體位等注意事項; 發放科室編寫的鍛煉手冊，向患者及家屬大致講解內容，包括功能鍛煉的方法、強度、頻率、時間及鍛煉的重要性，每天交接班時檢查鍛煉情況，口頭實時提醒; 出院后通過電話隨訪或門診復查方式監督患者鍛煉情況，了解韌帶恢復效果。

1.2.2 試驗組: 在術后常規護理的基礎上結合應用目標管理。目標管理康復訓練模式包括目標確定、目標實施及目標檢查、評價。⑴ 共同制定目標。研究者術前提前與患者及家屬溝通，了解患者基本情況，重點關注患者的社會背景、成長經歷、性格特點、受教育程度、恢復期望值等，與醫生討論初步形成大致框架后告知患者，細心講解，征求患者意見，并將目標卡夾于患者巡視卡上。鍛煉目標框架如下: ① 術后24 h, 減輕疼痛，促進腫脹消退，防止下肢深靜脈血栓形成; ② 術后48 h～2周，前交叉韌帶目標為如健側一般可完全伸直，屈曲角度可達90 °, 后交叉韌帶為直腿抬高可達30 °, 保持時間>5 s; ③ 術后3～6周，前交叉韌帶為借助夾板或支具，可全負重行走，屈曲角度達120 °, 后交叉韌帶為依靠重力，可被動完全伸膝，健肢輔助曲膝達90 °; ④ 術后7～12周，前交叉韌帶術后7～9周時進一步增大膝關節活動度，增強肌力，全負重行走時可不借助夾板或支具，運動時仍需要，可進行游泳、平路自行車等運動, >9～12周時行走、運動均不需要支具，可進行所有路段的自行車、沖刺等運動; 后交叉韌帶為支具固定在完全伸直位(用/不用拐杖負重行走; 進行仰/側/臥位直腿抗阻抬高)，曲膝角度達120°; ⑤ 術后12周以上，加強鍛煉，增大肌力、關節活動度，提升穩定性、靈活性。⑵ 主動鍛煉，逐步達成。對護理人員進行培訓，要求其掌握目標管理的具體內容與程序，并熟知韌帶重建術后的具體鍛煉措施。待患者術后返回病房，責任護士負責目標管理。在患者生命體征穩定并有效鎮痛的基礎上，責任護士指導患者進行鍛煉，細化每日目標，巡視病房時，檢查并督促，將具體鍛煉過程記錄于目標管理卡上，每班交接目標達成情況。鍛煉過程中如有不適，及時反饋患者意見，并與醫生商討，在不影響預后的基礎上輕微調整。出院后，研究者進行電話隨訪或門診復查，了解患者目標達成情況以及有無需要調整之處。⑶ 檢查鍛煉效果，評估恢復情況。 對未參與此研究的1名護士進行培訓，使其掌握評估鍛煉效果的測量方法。在每個大目標時間節點處，收集患者數據交由研究者進行分析。

1.3 評價指標

比較2組患者在術后2周、6周、9周、3個月、6個月時的膝關節活動度、膝關節功能評分(HSS評分); 比較出院時與術后6周、3個月時2組患者依從性(自制依從性量表，共10個條目，每個條目1～5分，總分50分, >40分為依從性良好, 25～40分為依從性一般，<25分為依從性差); 比較2組患者出院時的滿意度。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 術后膝關節活動度比較

術后6周、9周、3個月、6個月時，試驗組患者膝關節活動度均顯著大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者術后膝關節活動度比較 °

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 術后HSS評分比較

術后6周、9周、3個月、6個月時，試驗組患者HSS評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者術后HSS評分比較 分

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 患者依從性比較

術后3個月時，試驗組患者的依從性顯著高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者依從性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.4 出院時滿意度比較

試驗組出院時滿意度為100.00%(23/23), 顯著高于對照組出院時滿意度78.26%(18/23), 差異有統計學意義(P<0.05), 表明目標管理式功能鍛煉顯著提高了患者對護理服務的滿意度。

3 討 論

目標管理式功能鍛煉可提高交叉韌帶重建術患者的主觀能動性。患者參與目標制定，管理者根據每個人的自身情況，合理地將每個大目標分割成無數小目標，可使患者在充滿信心的基礎上努力鍛煉，達到自己預想的效果，如此循環往復，韌帶功能慢慢重建。患者有計劃、有目標、有信心地不斷鼓勵自己，化被動為主動，不僅能加快康復速度，減少住院時間，還能更加認可醫生與護士的付出，建立良好的醫患關系[11]。

目標管理式功能鍛煉可提高護理效率，減輕護理工作量。醫、護、患共同制定詳細的鍛煉計劃，在患者積極配合、主動鍛煉的基礎上，護士扮演著觀察、評估、講解、反饋等輔助角色。對照組采用口頭提醒，每日例行宣教，不僅花費大量護理時間，而且患者恢復效果未見明顯提升，試驗組采用目標管理鍛煉，不僅減少了無效護理，在提高鍛煉效果的同時還提升了患者滿意度[12], 護理人員也減輕了臨床工作壓力，將更多的精力投入到其他需改進之處。

目標管理式功能鍛煉可確保延續性護理的質量。為了減少醫療資源的浪費，韌帶損傷重建術患者的住院時間較短(7～10 d), 大部分功能鍛煉均依靠患者自己完成，而韌帶損傷的功能恢復十分重要[13], 有效的訓練可幫助患者更快地恢復工作與生活[14]?；颊咦≡浩陂g形成每日進行目標鍛煉的習慣，有具體計劃，出院后患者亦會認真鍛煉，再輔以隨訪等監督措施，可使鍛煉效果得以保證，確保延續性護理的質量。

綜上所述，目標管理在交叉韌帶功能重建中的應用效果值得肯定，在加速膝關節功能恢復的同時，可提升患者依從性與滿意度，體現了快速康復外科的理念[15]。目標管理理念能充分利用患者的主觀能動性，確保護理質量，減輕護理壓力，提高護理效率，體現優質的護理服務，可與慢病管理、延續性護理等相結合在臨床應用。