早發冠心病的危險因素及冠脈病變特點分析

路航

冠心病常見于40歲以上的中老年患者，但近幾年臨床工作中發現該病的發病年齡在不斷年輕化，早發冠心病約占冠心病1/4[1-2]。早發冠心病是患者發病年齡男性低于55歲，女性低于65歲[3]。本研究通過對386例冠脈造影患者的病例對照研究及多因素回歸分析，提高對早發冠心病危險因素及冠脈病變特點的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我科2017年8月至2018年1月共386例冠脈造影患者的臨床資料，根據冠脈造影檢查結果及發病年齡將其分為非冠心病組(n＝101)、早發冠心病組(n＝88)及晚發冠心病組(n＝197)。

1.2 檢查方法及標準 冠脈造影采用Judkins法常規體位多部位造影，冠心病診斷標準為冠脈造影提示≥1支主要冠脈血管管徑狹窄≥50%，冠脈病變累及前降支、回旋支及右冠脈2支或以上為多支病變(病變累及左主干時，等同于累及前降支＋回旋支)。收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)(和)或舒張壓≥90 mmHg或正在服降壓藥者為高血壓。吸香煙者一生中至少吸過20包，或每日至少吸1支且連續至少一年，吸煙葉者一生中至少吸過0.5 kg煙葉。血脂異常：總膽固醇(TC)≥6.22 mmol/L、三酰甘油(TG)≥2.26 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)＜1.04 mmol/L，符合其中至少一項。空腹血糖：空腹血糖受損6.1～＜7.0 mmol/L；空血糖升高≥7.0 mmol/L。

1.3 統計學方法 計量資料采用非參數秩和檢驗，計數資料采用卡方檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。所有數據用SPSS 21.0軟件包進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較 非冠心病組、早發冠心病組及晚發冠心病組的年齡、性別構成、吸煙率、糖尿病患病率差異有統計學意義(P＜0.05)，校驗水準α＝0.05，兩組間比較時，校正檢驗水準α'＝α/4＝0.0125。早發冠心病組與非冠心病組相比，年齡低、男性構成比例高、吸煙率及糖尿病患病率高，差異具有統計學意義(P＜0.05)；晚發冠心病組與非冠心病組相比，年齡、男性構成比及吸煙率高，差異具有統計學意義(P＜0.05)；晚發冠心病組與早發冠心病組相比，年齡高、糖尿病患病率低，差異具有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 三組患者一般資料比較(s)

表1 三組患者一般資料比較(s)

注：與非冠心病組比較，*P＜0.012 5；與早發冠心病組比較，#P＜0.012 5

項目 非冠心病組(n＝101)早發冠心病組(n＝88)晚發冠心病組(n＝197) F/X2值 P值年齡/歲 60.83±10.95 51.22±7.09* 68.82±7.00*# 142.481 ＜0.001女性 61(60.4) 34(38.6) 75(38.1)否87(86.1) 50(56.8) 128(65.0)無52(51.5) 38(43.2) 77(39.1)無75(74.3) 46(52.3) 139(70.6)無41(40.6) 24(27.3) 69(35.0)男性 40(39.6) 54(61.4)* 122(61.9)*性別14.854 0.001是14(13.9) 38(43.2)* 69(35.0)*吸煙21.315 ＜0.001有49(48.5) 50(56.8) 120(60.9)高血壓4.182 0.124有26(25.7) 42(47.7)* 58(29.4)#糖尿病12.212 0.002有60(59.4) 64(72.7) 128(65.0)血脂異常3.699 0.157

2.2 三組患者生化指標比較 非冠心病組、早發冠心病組及晚發冠心病組的TG、HDL-C、肌酐、血糖水平差異有統計學意義(P＜0.05)。早發冠心病組與非冠心病組相比，TG及血糖水平較高，HDL-C水平偏低，差異有統計學意義(P＜0.05)；晚發冠心病組與非冠心病組相比，肌酐水平較高，HDL-C水平較低，差異存在統計學意義(P＜0.05)；早發冠心病組與晚發冠心病組相比，TG水平偏高，差異存在統計學意義(P＜0.05，表2)。

表2 三組患者生化指標比較[M(P25，P75)] 單位：mmol/L

2.3 早發、晚發冠心病組與非冠心病組的危險因素回歸分析 以冠心病組別為因變量，非冠心病組＝0(以非冠心病組為基線類)，早發冠心病組＝1，晚發冠心病組＝2(以早發冠心病和晚發冠心病其他分類)。將表1中三組比較差異有統計學意義的因素(年齡、性別及糖尿病)納入多分類Logistic回歸模型。結果顯示，早發冠心病組與非冠心病組相比，吸煙增加患早發冠心病的風險(OR＝2.860，95%CI：1.140～7.175)。晚發冠心病組與非冠心病組相比，高齡(OR＝1.172，95%CI：1.124～1.222)、男性 (OR＝3.276，95%CI：1.647～6.516)、吸煙(OR＝3.699，95%CI：1.616～8.468)、血糖增高(OR＝1.351，95%CI：1.083～1.686)增加晚發冠心病的風險(表3)。

2.4 早發冠心病組與晚發冠心病組冠脈病變特征比較 對于冠脈病變部位，早發冠心病組和晚發冠心病組在冠脈病變支數上差異無統計學意義(P＞0.05，表4)。

表3 早發、晚發冠心病組與非冠心病組的危險因素回歸分析

表4 早發冠心病組與晚發冠心病組冠脈病變特征比較[n(%)]

3 討論

冠心病的病因及機制尚未完全確定。目前的研究表明[4]本病是多病因疾病，且由多種因素作用于不同環節所致，主要危險因素有性別、年齡、抽煙率、家族史、肥胖情況、脂質代謝情況、高血壓及糖尿病等。2014年《歐洲預防心臟病學雜志》顯示，抑郁癥增加冠脈事件的風險，且近期有來自美國Heidi T May等[4]的調查研究表示，新發抑郁預測冠心病患者死亡風險的準確性高于任何隨訪事件、糖尿病、吸煙、性別、既往診斷高血壓或抑郁，推薦心臟病患者進行常規抑郁篩查，但是目前少有證據提示治療抑郁能夠減少冠心病患者的死亡風險。本研究發現早發、晚發冠心病組中男性、吸煙及糖尿病比例高，與傳統觀點一致[5]。

HDL-C有助于預防動脈硬化，通常被認為是一個獨立的心血管危險因素[6-7]。本研究發現，早發、晚發冠心病組中HDL-C水平較低；同時還發現與晚發冠心病組相比，早發冠心病組TG水平偏高。高水平的TG可增加急性胰腺炎和心血管疾病的發病風險，有報告顯示降低LDL和升高HDL的同時，降低高危人群的TG水平可進一步下降心血管事件的發生風險。另外，來自弗雷明翰心臟研究的一項調查分析表明HDL對血管的保護作用有賴于LDL和TG水平，如果LDL和TG大于100 mg/dL，高水平的HDL并不能降低心血管疾病風險。提示我們在關注膽固醇及LDL水平達標的同時，不能忽視對高TG血癥患者的管理，對延緩冠脈早期病變進展有重要意義。

中國心臟調查結果顯示，冠心病住院患者中合并糖尿病的患病率為52.9%，糖耐量異常總患病率更高[8]。大量證據表明糖尿病是冠心病的“等危癥”[9]。糖尿病的主要并發癥之一為大血管損害，糖代謝異常可明顯增加心血管事件。有證據顯示，心血管疾病的發病風險在糖尿病前期已顯現。Peters SA等進行的一項Meta分析顯示，女性糖尿病患者發生冠心病的風險比男性高44%[10]。因此，應盡早開展糖尿病高危人群篩查，更注重加強女性糖尿病患者的血糖管理，對降低心血管事件有重要意義。

吸煙可誘發機體釋放氧自由基，導致血管內皮功能受損，促進機體發生炎癥反應，引起脂質代謝紊亂，最終導致動脈硬化形成，同時吸煙還可引起急性血栓形成。有報道顯示吸煙是36歲以下人群中患心肌梗死的最重要危險因素，使發生急性冠脈事件的風險增加6倍；與不吸煙者相比，吸煙者平均壽命減少10年，且吸煙引起的心血管風險將持續20年以上[11]。一項來自波蘭的調查研究表明，吸煙與絕經早期(≤3年)是女性早發冠心病的最重要的決定因素，其次是心血管病家族史、糖尿病和高血壓[12]。

本研究發現早發冠心病組與晚發冠心病組在冠脈病變支數和病變部位上比較差異無統計學意義。與目前國內多數相關研究結果不盡相同，有研究顯示早發冠心病多以單支血管病變為主，前降支為最多見，其次是右冠脈及回旋支，晚發冠心病以多支病變支數為主[12]。但李建平等[13]的研究與本文研究結果類似，提示早發冠心病的冠脈病變程度不輕于晚發冠心病，可能與心血管危險因素逐漸增大有關，也可能由于本研究樣本量較小，地域差異等因素相關。

目前已經有大量循證醫學證據表明心臟康復能降低冠心病的全因死亡率和心血管死亡率[14]。一項來自德國康復中心住院的15 381名冠心病患者的調查研究顯示，心臟康復是急性冠脈事件后冠心病患者達到目標血壓及血脂的強有力措施，且對早發冠心病組影響更為顯著。早發冠心病并不意味著簡單冠脈病變，因此積極開展針對相關可控危險因素(肥胖、脂質代謝異常、高血壓及糖尿病，尤其吸煙)的干預及管理，以期延緩早期冠脈病變進展。