腹腔鏡乙狀結(jié)腸腹膜外隧道造口的臨床綜合康復(fù)護理體會

王奐生，王淑春*，陳美然

（1.3.山東大學齊魯醫(yī)院，山東 青島 266012；2.青島大學附屬醫(yī)院，山東 青島 266071）

手術(shù)是治療直腸癌的主要治療方法，其術(shù)后帶有造口對患者造成生活習慣的改變和以及生活質(zhì)量的影響不容忽視。又會因術(shù)后并發(fā)癥再次造成患者的痛苦甚至威脅到生命，我科采用術(shù)后給予直腸癌患者綜合康復(fù)護理干預(yù)，可明顯提高康復(fù)效果。消化道直腸癌肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（ELAPE）是由瑞典斯德哥爾摩卡羅林斯卡大學醫(yī)院外科結(jié)直腸專業(yè)的Holm醫(yī)生提出的，是對經(jīng)典的腹會陰聯(lián)和切除術(shù)的改進術(shù)式。本院為分析直腸癌患者護理中綜合康復(fù)護理干預(yù)的應(yīng)用效果 , 選取收治的 80 例直腸癌患者為研究對象 , 分別給予常規(guī)護理與綜合康復(fù)護理干預(yù) , 現(xiàn)將其相關(guān)報告總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年12月我院收治的直腸癌患者 80 例作為研究對象 。納入標注：（1）符合國際抗癌聯(lián)盟TNM系統(tǒng)第6版（2002年）直腸癌診斷標準。（2）行腹腔鏡手術(shù)及造口術(shù)者。（3）擇期手術(shù)者。（4）意識清楚，具有一定表達能力者。（5）自愿參與本研究者。排除標注：（1）既往患有其他嚴重軀體疾病者。（2）急診手術(shù)者。將符合納入標準的患者根據(jù)患者入院時間將其隨機分為觀察組與對照組, 各40例。觀察組男28例,女12例, 最大年齡65歲,最小 44 歲 , 平均年齡 (56.4±2.4) 歲 , 其中直腸癌 18 例 , 結(jié)腸癌 22 例；對照組男 29 例 , 女 11 例 , 最大年齡 66 歲 , 最小43 歲 , 平均年齡 (55.9±2.6) 歲 , 其中直腸癌 16例 , 結(jié)腸癌24 例。兩組患者一般資料比較 , 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

術(shù)前經(jīng)MDT評估適合手術(shù)，術(shù)前準備同常規(guī)開腹，麻醉均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉+連續(xù)硬膜外麻醉，取頭低腳高截石位，建立人工氣腹，壓力12mmHg，臍部置觀察孔，分別于左右麥氏點及臍左右鎖骨中線處各置1操作孔。高位游離、裸化腸系膜下動靜脈，在腸系膜下動脈根部1cm處高位結(jié)扎離斷。游離乙狀結(jié)腸系膜，剪裁系膜。按照TME原則游離直腸至尾骨尖提肛肌面水平，注意保護輸尿管及自主神經(jīng)叢，用腔內(nèi)切割縫合器閉合離斷乙狀結(jié)腸，在預(yù)定造口位置，腹腔鏡下提起左側(cè)腹膜，用超聲刀分離左側(cè)腹膜達側(cè)腹膜反折上3-5cm，剪斷側(cè)腹膜反折。在左下腹麥氏點處做一圓形皮膚切口，直徑2.5-3cm，切開皮膚，用電刀將皮下組織切開，腹外斜肌腱膜“+”字切開，用甲狀腺拉鉤鈍性分開腹內(nèi)斜肌、腹橫機，顯露腹膜，但不能打開，自腹橫肌與腹膜之間，用手指向側(cè)后方向鈍性分離，直至腹腔內(nèi)乙狀結(jié)腸外側(cè)壁層腹膜切開處，與腹腔游離隧道相通，隧道足夠?qū)挻螅苋?指以上。以輕松通過造口段乙狀結(jié)腸及系膜為度。用卵圓鉗自腹壁造口處沿隧道伸入腹腔，將乙狀結(jié)腸近端自此隧道拉出至造口處腹壁外，在腹腔鏡觀察下，使降結(jié)腸外側(cè)與側(cè)腹膜剪開最頂端與降結(jié)腸緊密相靠，消除間隙，結(jié)腸斜行向下60°角，以保證結(jié)腸排便順應(yīng)性，在確保提出的乙狀結(jié)腸血供好，無張力，未扭轉(zhuǎn)后，將造口結(jié)腸漿肌層與腹外斜肌腱膜間斷縫合8針，系膜緣避開不縫合，以免傷及血管。清點器械輔料，關(guān)閉盆底腹膜，鋪平整理造口部側(cè)腹膜，腹腔鏡下手術(shù)結(jié)束。在造口外約4cm用電刀切斷乙狀結(jié)腸，間斷縫合造口結(jié)腸壁邊緣全層和皮膚水平結(jié)腸漿肌層及腹壁切口真皮層12針，使造口腸管外翻形成的乳頭高出皮膚2cm，然后直接放一次性粘貼式造口袋。改俯臥位，按ELAPE手術(shù)規(guī)范切除直腸腫瘤，盆地置引流管自肛門緣外皮膚引出固定。對照組直接經(jīng)腹壁切口提出，腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口。

1.2.2 護理方法

對照組患者術(shù)后給予直腸癌常規(guī)護理 。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上加用綜合康復(fù)護理干預(yù) , 主要包括充分評估患者情況給予充足的心理干預(yù)、康復(fù)訓練以及健康教育等。（1）評估患者制定相應(yīng)的心理干預(yù)及規(guī)范化護理手冊:在參閱大量文獻的基礎(chǔ)上，通過循證的方法編寫“直腸癌手術(shù)患者全程規(guī)范化護理手冊”，采用圖文并茂的注解方式使患者對所患疾病有比較細致的了解，將直腸癌手術(shù)前后的相關(guān)知識、發(fā)生發(fā)展、預(yù)后情況及造口的護理全部理順，使患者容易掌握并理解。（2）開展多種形式的健康宣教：情景教育，分享造口手術(shù)患者及已成功手術(shù)患者的生活體會經(jīng)驗，責任護士再進行個體交流指導；循環(huán)視頻課堂，科室示教室每天定時循環(huán)播放造口護理視頻，供患者及家屬邊看邊模擬操作。（3） 康復(fù)訓練，指導患者提早識別造口及周圍皮膚的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)問題及時詢問或者護士及時進行追蹤：患者造口顏色有改變、有出血、或者造口周圍黏膜有水腫，周圍皮膚有皮疹皮炎、皮膚黏膜分離等等情況給予及時的處理并給予患者及時的指導，根據(jù)患者造口情況黏貼不同的造口產(chǎn)品保證患者的生活質(zhì)量,。并進行擴肛治療 , 1 次 / 周。（4）出院后隨訪，通過隨訪了解患者造口護理情況，隨時解答患者提出的疑問，并進行心理疏導。安排患者的復(fù)查時間，并注意觀察造口周圍皮膚，一旦不良癥狀及時就診。

1.3 觀察指標

詳細觀察并記錄兩組患者首次進食時間、排氣時間、引流管拔除時間、排便時間以及住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。

計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率 (%) 表示 , 采用x2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表一示

表1 兩組術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組患者首次進食時間、排氣時間、排便時間、引流管拔除時間以及住院時間均短于對照組 , 兩組間經(jīng)對比 , 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腹膜外隧道造口術(shù)治療直腸癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少，術(shù)后痛苦輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，腸道功能恢復(fù)快，體質(zhì)恢復(fù)快等優(yōu)點[2],在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。通過本次觀察可以看出 , 觀察組患者術(shù)后首次進食時間、排氣時間、排便時間、引流管拔除時間以及住院時間均短于對照組,組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可知,在直腸癌患者護理中應(yīng)用綜合康復(fù)護理干預(yù) , 可明顯提高護理質(zhì)量 , 減少患者住院時間 , 減輕其經(jīng)濟負擔 ,改善患者生活質(zhì)量，值得在臨床進一步推廣。