腹腔鏡手術頭低腳高體位改良后對患者護理的影響

李 卓，田小榮，侯澤榮，王 寧，楊旺斌，郝俊有

（山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取腹腔鏡下疝修補術和腹腔鏡下闌尾切除術共60例。手術時間均為2小時內結束，患者均無任何并發癥，年齡在18-60歲，男女不限，體重指數在18-22之間；選擇氣管插管，不能吸入麻醉；靜脈給藥統一為：咪達銼倫0.02mg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，舒芬太尼0.5 mg/kg,術中以丙泊酚4-6mg/kg.h-1和瑞芬太尼8-10mg/kg.h-1靜脈泵維持；術中不再追加肌松藥；呼吸參數：潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，氣道壓力≤30mmHg；氣腹壓力統一為13mmHg。腹腔鏡機器均為同一臺奧林巴斯機器。

1.2 體位擺放方法

患者隨機分成兩組，每組30例。傳統組: 采用頭低腳高位20-30度，肩部用肩托固定，為A組；改良組:患者平臥位時先把上半身背板抬高20-30度，再取頭低腳高位，再把腿板降低30度，取消肩托，呈倒中凹臥位，為B組。

1.3 觀察指標：

監測插管后氣腹前（T0），氣腹后調至所需體位后5min(T1)、15min（T2)、30min(T3)、60min(T4)時對呼末二氧化碳（PETCO2）、氣道壓（Paw）、腦氧飽和度及術后回訪有無神經損傷、肩背部疼痛麻木以及眼瞼水腫等。

1.4 統計學處理

采用 SPSS13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差(±s)表示，多組采用單因素方差分析，P＜0.05有統計學意義。

2 結 果

患者在監測中，所有時間點腦氧飽和度都在67-72%左右，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者在氣腹前PETCO2和Paw差異無統計學意義P〉0.05。在氣腹后5min、15min、30min、60min明顯升高，手術時間越長，A組較B組PETCO2、Paw值越高（P＜0.05），有統計學意義（見表1）。術后回訪患者神經損傷、肩背部疼痛麻木及眼瞼水腫例術，A組發生率高于B組（P＜0.05）有統計學意義（見表2）。

表1 各時間點PETCO2、Paw和腦氧飽和度的變化（±s）

表1 各時間點PETCO2、Paw和腦氧飽和度的變化（±s）

Paw 腦氧飽和度A組 B組 A組 B組 A組 B組T0 32.23±0.76 32.44±0.58 14.39±0.82 14.46±0.67 70.23±0.49 69.58±0.94 T1 37.39±1.12 36.38±1.43 18.77±0.79 16.59±0.85 69.49±0.87 69.64±0.79 T2 41.50±1.24 37.88±0.75 20.03±0.87 17.99±0.43 71.68±0.87 70.59±0.88 T3 43.08±0.91 38.18±1.23 22.75±1.06 18.36±0.77 68.26±0.46 69.69±0.71 T4 45.07±0.69 39.99±1.74 24.85±0.87 20.09±1.65 69.42±0.94 70.88±0.88 PETCO2

A組與B組比較，P E T C O 2、P a w具有統計學意義（P＜0.05），腦氧飽和度無統計學意義（P＞0.05）。

表2 術后回訪患者神經損傷、肩背部疼痛麻木及眼瞼水腫的例術

3 討 論

腹腔鏡手術日益盛行，但腹腔鏡下頭低腳高的特殊體位會對患者的呼吸、循環功能和血液動力學產生影響。而手術體位是患者被迫采取的一種姿勢，既要使患者舒適安全無并發癥，又要充分暴露術野，便于醫師操作，不影響呼吸循環功能[1]。

3.1 傳統體位引起的并發癥以臂叢神經損傷為主，與手術時間長、使用肩托不當有關。改良后體位上半身背板抬高20-30度，就可以淘汰肩托，避免臂叢神經的損傷。

3.2 傳統體位可引起肩背部疼痛麻木，也是腹腔鏡術后常見的并發癥，多發生在術后1～2d， 3～5d可自然消失[2]，是患者身體重力長時間集中在肩部與肩托受力點上而引起的。改良后體位減輕了身體向下的重力，并取消肩托，此并發癥得到控制。

3.3 患者在全麻狀態下,交感神經、運動神經原阻滯 ,下肢血管擴張 ,肌肉松弛 ,血液淤積。頭低腳高位后,大量的下肢血液回到心臟 ,使心臟前負荷在短時間內急劇增加 ,可誘發心力衰竭[3]。改良后體位減少了此現象的發生。

3.4 腹腔鏡手術中隨著氣腹時間增加，腹內壓升高，膈肌上升，肺順應性降低，體內二氧化碳分壓逐漸升高，眼內壓隨之上升[4]。且腹膜對二氧化碳有很強的吸收作用，其濃度上升會引起血管擴張，靜脈血淤流，眼內壓上升。再者，頭低腳高位時，血液涌向頭部，面部靜脈壓會驟然升高，靜脈淤血，房水難以排除，與氣腹的雙重作用會直接引發眼結膜水腫[5]。適當抬高患者頭部，靜脈回流血液和房水排除率增加，眼內壓降低，能有效改善眼結膜水腫的發生[6]。

3.5 腔鏡手術時二氧化碳氣腹可使腹腔容積增加，腹內壓上升，膈肌上移固定，胸腔容積縮小，胸內壓增高，胸廓擴張受限。在全麻作正壓通氣時，氣道壓會明顯上升，當患者再處于頭低腳高位時，腹腔靜脈的血會擠壓致胸腔靜脈，使通氣/血流比例失調，肺通氣下降，潮氣量減少，導致高碳酸血癥[7]。改良后體位有效地控制氣腹二氧化碳的流量，減少了此類并發癥的發生。

綜上所述,改良后體位可以預防和減少傳統手術體位引起的并發癥,有效地提高手術安全性。而且改良后體位安置方便，有利于暴露術野，提高穩定性，方便操作，提高了手術效率。