肺泡微結石癥1例

劉鵬，曹國定，甄平

患者，男，45歲，因活動后呼吸困難伴咳嗽1年，加重1個月于2018年11月12日入院。患者于1年前無明顯誘因出現活動后呼吸因難，平路慢走約500 m、快走或爬坡時即出現明顯呼吸困難，伴咳嗽但不劇烈，咯少量痰，呈白色稀薄痰液，就診于當地醫院，行胸部CT檢查提示雙肺多發粟粒樣結節；肺穿刺活組織檢查，病理診斷肺泡微石癥，給予抗感染、祛痰、平喘等對癥治療，患者癥狀減輕出院。而后患者活動后仍感呼吸困難，且隨病程進展，癥狀逐漸加重，不能耐受輕微體力勞動，僅能平路慢走約300 m左右，日常生活受限。近1個月自覺癥狀進一步加重，出現雙下肢水腫，夜間睡眠憋醒，再次就診于當地醫院對癥治療后，雙下肢水腫消退，但臨床癥狀緩解不明顯。患者為繼續診治遂來我院就診，門診擬以“肺泡微石癥、呼吸衰竭、間質性肺炎？”收入院。既往有吸煙史30年，否認結核病史及接觸史、粉塵接觸史，家族中無類似病史。查體：雙側胸廓對稱且無畸形，雙側語顫正常，雙肺叩診呈清音，吸氣音增粗，左下肺可聞及濕啰音。心率111次/min、律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血、尿、便常規正常。腫瘤組合未見明顯異常。感染監測組合：白細胞介素-6(電化學發光法)17.5 pg/ml，降鈣素原(電化學發光法)0.065 ng/ml，C反應蛋白10.70 mg/L。肺功能檢查：FEV1/FVC 84.6,FEV147%, 呈限制性肺通氣功能重度減退。心臟彩色超聲：(1)右房右室大，肺動脈影增寬；結合病史，符合肺源性心臟病診斷；(2)肺動脈高壓(重度)；(3)三尖瓣關閉不全(重度)；(4)心包積液(少量)。胸部CT示：(1)肺窗可見雙肺彌漫性小葉間隔增厚并彌漫分布結節狀及斑片狀高密度影，融合成“白肺”(圖1A、1B)；縱隔窗可見雙肺彌漫性分布的高密度結節影，在雙側胸膜下融合成一條“白描征”(圖1C、1D)，上述改變符合肺泡微石癥肺部表現；(2)縱隔稍大淋巴結；(3)心包積液；(4)雙側胸膜增厚、粘連。臨床診斷：(1)肺泡微石癥；(2)呼吸衰竭Ⅰ型。

討論肺泡微結石癥(pulmonary alveolar microlithiasis,PAM)，亦稱肺泡微石癥，是一種肺部罕少見疾病，其特點是肺泡內彌漫性分布的鈣、磷酸鹽的微結石[1]。PAM可發生于任何年齡，無性別差異[2]，約1/3呈家族性發病，是一種常染色體隱性遺傳病[3]，也有少數散發。PAM病因至今未明，文獻報道可能與SLC34A2基因變異和代謝紊亂有關。發病機制為：(1)SLC34A2基因主要與磷酸鈉協同轉運蛋白的編碼有關，參與肺泡組織內磷酸鹽代謝，如發生變異，使得鈣鹽、磷酸鹽無法代謝而沉積在肺泡內[4]；(2)某種因素長期刺激或者慢性感染使得肺組織滲出物不斷形成，如果吸收不完全會形成鈣化。PAM起病隱匿，病情進展緩慢，早期可能不會出現任何臨床癥狀，有時會見慢性咳嗽及活動后的氣短，隨著年齡增長和病情的進展，微結石在肺泡內累及的范圍不斷擴大，肺通氣功能不斷降低，患者可出現胸悶、氣短、乏力、發紺及杵狀指等癥狀；晚期可因肺泡組織嚴重破壞且間質纖維化，臨床上出現肺氣腫、肺動脈高壓、肺源性心臟病、呼吸衰竭等并發癥[5-6]。肺功能測定示肺順應性減低、肺通氣功能重度減退、通氣與血流比率失衡及彌散功能減低等[7]。

影像學檢查對PAM的診斷有重要的臨床價值。早期X線僅見雙肺散發的點狀結節，往往易漏診、誤診；隨著病情進展，微結石累及肺泡組織范圍不斷增大，表現為雙肺廣泛分布的細小砂粒樣微結節影，以雙肺中下野為著，病灶可聚集融合成典型的“沙塵暴”改變[8]；晚期雙肺微結石彌漫分布，雙肺透光度下降，可呈“白肺”。CT晚期可表現為雙肺彌漫分布的結節狀影及斑片狀影，微小結石可侵犯肺間質和胸膜。高分辨率CT(HRCT)對肺內病灶顯示更清楚，晚期雙肺呈大片狀的磨玻璃樣改變，雙側縱隔胸膜下及間葉胸膜下周圍的微小結節密集，融合成線樣高密度影，表現為“白描征”[9]。

注：1A.(肺窗) 雙肺彌漫性的斑片狀高密度影；1B.(肺窗)肺組織彌漫的斑片影，透光度下降，可呈“白肺”；1C.(縱膈窗) 雙肺彌漫分布的微結節及片狀化灶；1D(縱膈窗)雙肺彌漫高密度影，在雙側胸膜下形成“白描征”

圖1 胸部CT影像學表現

雖然典型的臨床特點和影像學表現檢查可作出PAM的診斷，但是診斷PAM的金標準仍然是病理檢查[10]。PAM主要的病理學特征為肺泡內沉著鈣顆粒，微結石呈同心圓狀分層結構，類似于洋蔥頭樣，還有慢性炎性細胞浸潤的肺間質纖維化改變。臨床診斷時應與肺含鐵血黃素沉著癥、栗粒型肺結核、矽肺等疾病相鑒別[10-11]。PAM診斷要點：(1)有明顯的家族史，臨床癥狀不明顯，既往無粉塵接觸史及其他慢性肺部疾病史，也無明顯的鈣磷代謝紊亂；(2)可表現典型的影像學征象，如“沙塵暴樣”“白肺”“白描征”等；(3)典型的影像學征象與輕微的臨床癥狀不符，病理學檢查有助于確診。

肺泡微石癥目前無特殊治療方法，主要為對癥及支持治療，糖皮質激素治療無效，肺移植是PAM晚期的一種治療手段，但效果有待于評定，有關肺泡微石癥患者肺移植預后的報道也較少[12]，有待進一步研究。