胎盤附著部位與兇險性前置胎盤產后出血的相關性及其危險因素分析

李素霞，杜丹麗，王立群，梁利梅，葉國柳

前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著在子宮下段或胎盤下緣達到、覆蓋宮頸內口，導致其位置低于胎先露部。前置胎盤是引起產后出血的重要原因，且多發生在經產婦中[1]。臨床上，根據胎盤與子宮頸內口的關系分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤及邊緣性前置胎盤3種[2]。而兇險性前置胎盤則是指具有剖宮產史，再次妊娠為前置胎盤的患者，且胎盤附著在原子宮疤痕部位[3]。臨床研究表明[4-5],對于兇險性前置胎盤患者由于胎盤附著在原有的疤痕部位，容易引起血量供應不足，導致胎盤發生粘連、胎盤植入，造成胎兒娩出時不易于母體分離，增加產后出血發生率。因此，本文采用隨機對照方法進行研究，探討胎盤附著部位與兇險性前置胎盤產后出血的相關性及危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月—2018年8月在蚌埠醫學院第一附屬醫院婦產科治療兇險性前置胎盤患者90例作為研究對象，根據胎盤附著部位分為對照組(胎盤附著位置未跨越子宮疤痕)和觀察組(胎盤附著在子宮疤痕部位)。對照組42例，年齡22～39(28.41±4.69)歲；孕周34～38(35.53±1.32)周；距前次剖宮產時間2～14(6.49±1.21)年。觀察組48例，年齡21～40(29.87±4.73)歲；孕周35～38(35.59±1.36)周；距前次剖宮產時間2～13(6.51±1.25)年。2組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標準 納入標準：(1)符合前置胎盤臨床診斷標準[6]，且均具有剖宮產史；(2)均為單胎且產婦均經彩超檢查確診；(3)能在醫囑下完成相關檢查、分娩。

排除標準：(1)合并心腦血管系統、肝腎功能異?；驉盒阅[瘤者；(2)低置胎盤或邊緣性胎盤經陰道分娩者；(3)合并精神異?；虬橛凶陨砻庖咝约膊　⑻悄虿?、惡性腫瘤者。

1.3 觀察指標與方法 (1)數據調查分析。入院后完善相關檢查，查閱病例資料，統計并分析2組年齡、孕次、產次、本次妊娠距離上次剖宮產時間、末次妊娠結局、終止妊娠孕周、產前出血史、前次剖宮產醫院級別等，對上述危險因素進行單因素及多因素Logistic分析。(2)妊娠結局。統計并記錄2組娩出后早產兒、低體質量兒、新生兒窒息發生率、子宮切除率、產后抑郁及產后出血率。(3)產后出血計算及標準。產婦出產房轉產休區時，發塑料袋1個，叮囑產婦收集22 h的會陰點墊(統一規格)，向產婦說明意義，產后24 h收回稱重并按照公式完成出血量的計算，出血量=(染血會陰墊總重量-每塊清潔會陰墊重量×染色會陰墊數量)/1.05，對于出血量超過500 ml者視為產后出血。

2 結 果

2.1 2組產后出血率及出血量比較 胎盤附著在子宮疤痕部位觀察組產后出血率，高于胎盤附著位置未跨越子宮疤痕對照組(P<0.05)；觀察組出血量多于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 2組產后出血率及出血量比較

2.2 胎盤附著部位與兇險性前置胎盤產后出血影響單因素分析 單因素結果表明：不同胎盤附著部位患者兇險性前置胎盤出血率與年齡、孕次、產次、終止妊娠孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)；不同胎盤附著部位患者兇險性前置胎盤出血率與本次妊娠距離上次剖宮產時間、末次妊娠結局、產前出血史、前次剖宮產醫院級別比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兇險性前置胎盤產后出血多因素Logistic分析 多因素Logistic分析結果表明，本次妊娠距離上次剖宮產時間、末次妊娠結局、產前出血史、前次剖宮產醫院級別是兇險性前置胎盤出血患者的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 胎盤附著部位與兇險性前置胎盤產后出血單因素分析

表3 兇險性前置胎盤產后出血多因素Logistic分析

表4 2組母嬰妊娠結局比較 [n(%)]

2.4 2組母嬰妊娠結局比較 2組早產兒、低體質量兒發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息發生率、子宮切除率、產后抑郁、羊水過多發生率，均高于對照組(P<0.05)，見表4。

3 討 論

近年來，隨著我國二胎政策的放開，導致剖宮產率呈上升趨勢，導致剖宮產疤痕部位妊娠(CSP)發生率較高[7]。臨床研究表明[8]，子宮瘢痕缺損是CSP直接誘因，且受精卵通過微小的裂孔進入子宮肌層并發育著床，到達妊娠晚期后將會逐漸演變為兇險性前置胎盤，增加產后出血發生率。本研究中，胎盤附著在子宮疤痕部位的觀察組產后出血率高于胎盤附著位置未跨越子宮疤痕的對照組(P<0.01)；觀察組出血量多于對照組(P<0.01)，由此看出：胎盤附著在子宮疤痕部位出血率較高，產后出血量較大，不利于母嬰健康。

本研究中，單因素及多因素Logistic分析結果表明：不同胎盤附著部位患者兇險性前置胎盤出血率與本次妊娠距離上次剖宮產時間、末次妊娠結局、產前出血史、前次剖宮產醫院級別具有統計學意義(P<0.05)，由此看出：兇險性前置胎盤產后出血發生影響因素較多，且不同因素能相互作用、相互影響，影響產婦妊娠結局。(1)本次妊娠距離上次剖宮產時間：通常來說，本次妊娠距離上次剖宮產時間越長，子宮恢復越好，能減輕子宮切口瘢痕部位子宮內膜的損傷，經過長時間的修復有助于子宮愈合，降低胚胎種植在子宮切口疤痕發生率，且產婦在進行二次分娩時能獲得良好的妊娠結局[9]。(2)末次妊娠結局：臨床研究發現，上次剖宮產末次妊娠結局不佳患者再次妊娠時能增加胎盤前壁附著，導致妊娠不良結局發生率較高[10]。(3)產前出血史：無論是產前、產中還是產后出血均會對妊娠結局產生影響，對于伴有產前出血者，分娩后容易增加產后出血率[11]。(4)前次剖宮產醫院級別：由于我國基層醫院陰道分娩率相對較高，剖宮產術開展相對較少，再加上手術經驗不足、醫療條件不佳，容易造成基層醫院剖宮產術后再次妊娠發生跨越前次子宮切口處前置胎盤。對于三級以上醫院由于醫療資源豐富，經驗充足，能較好地處理兇險性前置胎盤，降低產后出血發生率[12-14]。

為了降低兇險性前置胎盤產后出血發生率，臨床上對于有剖宮產史或子宮手術史者，應定期進行產前檢查，動態監測胚胎著床的位置，確定胎盤附著部位與子宮切口的關系[15]；對于胎盤附著在子宮瘢痕部位時，應引起足夠的重視，加強陰道分娩宣傳、教育，嚴格把握剖宮產指證，盡可能降低剖宮產發生率，從而改善妊娠結局。同時，產婦分娩時應加強產前、產時及產后評估，降低兇險性前置胎盤對妊娠結局的影響[16]。本研究中，2組娩出后早產兒、低體質量兒發生率差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組新生兒窒息發生率、子宮切除率、產后抑郁、羊水過多發生率，均高于對照組(P<0.05)。因此，臨床上應根據胎盤附著部位及時制定相應的干預措施，降低不良結局發生率，促進母嬰健康。

綜上所述，胎盤附著部位與兇險性前置胎盤產后出血存在相關性，且危險因素較多，應根據危險因素制定有效的干預措施，降低產后出血率。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

李素霞：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；杜丹麗、王立群：提出研究思路，分析試驗數據，進行統計學分析，論文審核；梁利梅：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；葉國柳：設計研究方案，論文終審