腹部創傷膿毒癥患者腹腔引流液可溶性髓樣細胞觸發受體-1水平變化的臨床意義

陳明科，朱永,謝曉紅，李娜，周忠義，雷振林

腹部多發性傷是臨床常見的疾病之一，患者發病后容易造成低血容量性休克，致使機體重要臟器缺血，嚴重者甚至死亡；同時，患者發病后不采用積極有效的方法治療，將會發生感染并發膿毒癥等。膿毒癥和膿毒性休克是危及生命的感染并發癥，是重癥監護病房中最常見的死亡原因[1]。發熱、白細胞增多、C反應蛋白(CRP)難以早期診斷和評估全身炎性反應，確定病因需從血液或局部感染部位分離微生物。在膿毒癥患者血液或體液中可檢測到可溶性髓樣細胞觸發受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1)[2]，其與感染的嚴重程度及預后有相關性，在膿毒癥中具有一定的臨床診治價值。近年來，在腹部多發傷膿毒癥患者中，引流液sTREM-1水平檢測意義重大，且成效顯著。現動態觀察腹腔引流液中sTREM-1水平變化，分析其在腹部多發傷膿毒癥診斷和預后中的臨床價值及意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年10月—2017年10月海南省人民醫院重癥醫學科住院的腹部創傷膿毒癥患者50例作為試驗組，男29例，女21例，年齡37～72歲，中位年齡53歲；APACHEⅡ評分(19.5 ± 6.7)分，ISS 評分(28.7±10.6)分；體溫(38.6±0.8) ℃，白細胞計數(15.6±8.3)×109/L。選取同期住院治療的胃大部分切除術非膿毒癥患者50例作為對照組，男27例，女23例，年齡33～75歲，中位年齡55歲；APACHEⅡ評分(19.3±6.5)分，ISS 評分(28.3±10.1)分；體溫(38.5±0.7)℃，白細胞 (15.3±8.1)×109/L。2組患者的臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過；患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合 Sepsis-3 診斷標準[3]，排除其他部位感染者；②住院時間>24 h。(2)排除標準：①心功能不全者；②肝、腎功能障礙者；③有腫瘤及血液系統方面的疾病史者；④未完成指標評估及中途退出研究的患者。

1.3 觀測指標與方法 采集對照組患者入組第1 d、試驗組患者入組后第1、4、7 d及病情改善轉出ICU或死亡當天的腹腔引流液5 ml及靜脈血15 ml備用。

1.3.1 炎性因子檢測： 上述靜脈血5 ml以10%EDTA抗凝，離心取血漿放入EP管，置于-80℃冰箱冷存，用于測定降鈣素原(PCT)及CRP。 檢驗過程中嚴格遵守有關操作步驟。

1.3.2 sTREM-1檢測：上述腹腔引流液5 ml及靜脈血漿10 ml以酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測腹腔引流液sTREM-1、靜脈血漿sTREM-1水平，檢驗過程中嚴格遵守有關操作步驟。

2 結 果

2.1 入組第1 d腹腔引流液sTREM-1、血漿sTREM-1、CRP、PCT水平比較 試驗組腹腔引流液sTREM-1和靜脈血漿sTREM-1、CRP、PCT水平均明顯高于對照組 (P<0．01)；2組腹腔引流液sTREM-1顯著高于靜脈血漿sTREM-1(P<0．01)，見表1。

2.2 試驗組不同亞組腹腔引流液sTREM-1水平比較 經治療，試驗組50例患者中死亡21例(死亡亞組)，存活29例(存活亞組)，存活亞組患者腹腔引流液sTREM-1水平隨治療時間增加逐漸遞減，轉科當天低于第1、4、7 d的水平 (P<0.01)。死亡亞組患者腹腔引流液sTREM-1水平在第1、4、7 d變化不大，均處于較高水平，在死亡當天水平高于第1、4、7 d水平(P<0.01)。存活亞組在同時間點均低于死亡亞組 (P<0.01)，見表2。

表1 2組患者第1 d腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT水平比較

表2 膿毒癥患者2個亞組腹腔引流液sTREM-1水平比較

注：與第1 d比較，aP<0.01；與第4 d比較，bP<0.01；與第7 d比較，cP<0.01

表3 腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT診斷腹創傷膿毒癥的AUC分析

2.3 膿毒癥患者腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT診斷腹部創傷膿毒癥的ROC曲線 以入組第1 d腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT水平濃度為依據，進行ROC曲線分析，計算AUC，結果顯示：腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1的AUC比較高，分別為0.937、0.921；血漿CRP、PCT的AUC稍低，分別為0.823、0.881；腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、CRP、PCT的約登指數分別為78.0%、69.0%、43.0%、38.0%； 其中，腹腔引流液sTREM-1的AUC最高，AUC為0.937，95%CI為0．890～0.992，診斷效能比較高，見圖1及表3。

圖1 腹腔引流液sTREM-1及血漿sTREM-1、

2.4 腹腔引流液sTREM-1與血漿sTREM-1、CRP、PCT的相關性分析 經Pearson相關分析，腹腔引流液sTREM-1與血漿sTREM-1、CRP、PCT均呈正顯著正相關(r/P=0.585/0.001、0.487/0.003、0.451/0.004)。

3 討 論

腹部多發性傷是臨床常見的疾病之一，患者發病后容易造成低血容量性休克，容易引起機體重要臟器缺血，嚴重者甚至死亡。同時，如果患者發病后不采用積極有效的方法治療，將會造成腹部發生感染并發膿毒癥等。有研究數據結果表明：腹部多發性傷患者感染并發膿毒癥率為20%～30%，且患者如果不采取有效的方法治療將會提高臨床病死率[4]。有多中心大樣本量的研究表明膿毒血癥并發多器官功能障礙及心力衰竭率分別為19%、27%[5-6]。

免疫功能紊亂在膿毒癥發生發展過程中具有重要作用[7-9]。sTREM-1為免疫球蛋白超家族成員，借助表達于成熟中性粒細胞、單核—巨噬細胞等細胞的表面，具備促進炎性反應發生的作用[10]。在診斷感染性疾病方面，sTREM-1是重要標志物之一，也是一個新的預警指標。在膿毒癥患者發病過程中，血液或體液中，sTREM-1水平會顯著上升，而在非感染炎性疾病中，血液或體液中sTREM-1水平則沒有明顯變化[2]。近年來，在腹部多發傷患者膿毒癥患者中，引流液sTREM-1水平得到使用，且成效顯著。

近年來關于檢測引流液sTREM-1研究頻繁，sTREM-1是關于炎性反應的TREM成員之一，通過表達于中性粒細胞、單核—巨噬細胞表面，并且可以與嵌合蛋白DAP12互相提高作用，進而增加機體炎性反應，并且引流液sTREM-1在機體體液或血液中則表現為一種缺乏跨膜區域和胞內結構域的sTREM-1[11]。在診斷膿毒癥方面，CRP以及PCT均是臨床上常用的生化指標，但是該指標特異性相對較差。患者發生膿毒癥后機體內的腹腔灌洗液中的sTREM-1要顯著優先于CRP和PCT水平。sTREM-1在膿毒癥的診斷方面，研究結果顯示其敏感度在82%～96%，特異度在40%～89%[12]。sTREM-1診斷膿毒癥方面，研究表明其最佳臨界值為122．01 pg/ml，特異度為86．7%，敏感度為 84．6%，結果提示對于診斷膿毒癥，sTREM-1是一種較好的指標[13-14]，sTREM-1亦是較為理想的診斷早期感染性疾病指標之一[15]。多發性腹部創傷患者體液內sTREM-1水平的敏感度高于血漿sTREM-1水平，局部感染的過度炎性反應一定會促進機體體液內sTREM-1水平的升高，對于高風險以及免疫力較差患者，該指標是否有預警作用，有待更深入地研究[16]。本研究發現在炎性反應狀態下，腹部創傷膿毒癥患者單核細胞和巨噬細胞、中性粒細胞大量產生，促進機體體液內sTREM-1水平的升高；應用ROC曲線研究腹腔引流液sTREM-1診斷腹部創傷膿毒癥患者的價值，提示腹腔引流液的sTREM-1要顯著優于血漿sTREM-1、CRP以及PCT水平，腹腔引流液sTREM-1水平的特異度及靈敏度高于血漿sTREM-1、CRP以及PCT水平,與目前研究相似。

臨床可以依據患者情況選用恰當的指標來診斷，必要時可以綜合應用sTREM-1、CRP和PCT進行診斷，提升臨床準確率[17-19]。研究結果顯示[20]，機械通氣呼吸機相關肺炎引起的膿毒癥患者中，存活患者sTREM-1水平顯著低于死亡患者。膿毒癥患者血漿中sTREM-1的水平在發病第1 d顯著增高，普通膿毒癥組血漿sTREM-1低于嚴重膿毒癥組；死亡亞組血漿sTREM-1表現為上升趨勢，生存亞組表現為下降趨勢[21]。膿毒癥患者臨床預后與患者血清中CRP、sTREM-1和PCT等指標均密切相關，患者病情的嚴重情況與CRP、sTREM-1和PCT等的上升幅度呈正相關[22-23]。 劉雪燕等[24]研究顯示，膿毒癥生存組患者入住ICU時， 血漿sTREM-1顯著低于死亡亞組。本研究顯示腹部創傷膿毒癥死亡亞組患者腹腔引流液sTREM-1水平升高明顯，其腹腔引流液sTREM-1水平始終處于較高水平，于死亡當天升至高峰；而存活亞組患者的腹腔引流液sTREM-1水平隨治療時間增加逐漸遞減，于轉出ICU當天顯著下降，提示腹腔引流液sTREM-1水平變化與腹部創傷膿毒癥患者的病情嚴重程度有關，腹腔引流液sTREM-1水平較高時，提示病情比較重，預后差；反之，腹腔引流液sTREM-l水平顯著下降時，提示病情好轉，預后好。提示監測腹腔引流液sTREM-1有利于推斷腹部創傷膿毒癥患者的預后情況，與當前研究相似。

綜上所述，腹腔引流液sTREM-1水平客觀上能折射出腹創傷膿毒癥患者的病情變化，動態檢測腹腔引流液sTREM-1水平改變有利于推斷腹創傷膿毒癥的治療療效及預后，腹腔引流液sTREM-1檢驗可以提升診斷的正確率，可以當作早期診斷腹創傷膿毒癥的輔佐方法，在臨床應積極推廣使用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

陳明科：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫，論文修改，進行統計學分析； 李娜：實施研究過程；朱永、謝曉紅、周忠義：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；雷振林：資料搜集整理