藥物洗脫支架治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病效果及對預后的影響

霍建霞，朱芳一，厙廣東，桑明敏

冠狀動脈粥樣硬化性心臟(CHD)又稱冠心病，在歐美國家較為多見，但近年來在我國呈現出增長趨勢[1]。動脈粥樣硬化是冠心病發生的主要原因之一。脂聯素是內源性生物活性分子，具有抗動脈脈粥樣硬化的作用[2]。阿托伐他汀可有效降低患者血脂，降低心血管不良事件及保護心血管的作用。因此，臨床上廣泛用于預防和治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。已有研究表明，經皮冠狀動脈內支架植入術及球囊成形術已成為治療冠心病的首選手段[3]。但是經皮冠脈內介入(PCI)后出現再狹窄問題，嚴重影響患者療效。而藥物洗脫支架(DES)可有效解決術后平滑肌細胞增殖、血管壁彈性回縮及新生內膜過度增生等因素形成血管壁再狹窄問題[4]。氯吡格雷是常用抗血小板藥物，現比較氯吡格雷聯合DES與阿托伐他汀治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年5月—2016年2月青海省心腦血管病專科醫院心律失常二科診治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者134例作為研究對象，均經冠狀動脈造影，確診為冠心病。按照治療方式的不同分為觀察組與對照組各67例，觀察組：男性52例，女性15例，年齡45～79 (58.75±10.35)歲，病程≥6個月；合并癥：高血壓33例，糖尿病20例，高膽固醇血癥19例；Killip分級：I級52例，II級10例，III級3例，IV級2例，Gensini冠脈評分[5]：輕度(Gensini評分<20分)48例，中度(Gensini評分20～40分)14例，重度(Gensini評分>40分)5例。對照組：男54例，女性13例，年齡44～80 (59.63±11.26)歲，病程≥6個月；合并癥：高血壓35例，糖尿病23例，高膽固醇血癥26例；Killip分級：I級50例，II級11例，III級4例，IV級2例；Gensini冠脈評分：輕度50例，中度14例，重度3。134例患者均無嚴重肝腎功能損傷、無凝血與纖溶障礙、近期無使用非甾體類抗炎藥物、糖皮質激素史及出血輸血史等。2組患者在年齡、性別及病程等基線資料方面對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后均糾正電解質紊亂，干預膳食及調整血壓等治療，常規藥物治療(如單硝酸異山梨酯擴張冠狀動脈，阿司匹林抗凝及改善心肌代謝等)。對照組另加用阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產，批準文號M97466) 20 mg/次口服，每天1次，4周為1療程。觀察組應用德國西門子Coroskop Plus型血管造影機對冠狀動脈進行造影，然后置入藥物洗脫支架(DES)治療。手術操作由同一臨床經驗豐富的醫師完成。置入支架指征：冠狀動脈管徑減少≥70%，支架長度覆蓋損傷和病變部位。以PCI后殘余狹窄<10%，TIMI血流分級≥3級，且未出現并發癥為手術成功[6]。支架置入后繼續常規對癥治療。

1.3 觀察指標與方法：(1) 血壓測定：治療前、治療后12周清晨連續測量血壓[舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及脈壓差(PP) ]3次，間隔3 min，取平均值。(2)血脂、炎性因子檢測：治療前、治療后12周空腹采取肘靜脈血3 ml，離心取上清液，置于-20℃冰柜存儲。以氧化酶學法測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血清總膽固醇(TC)，雙抗體夾心ELISA法測定白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)，免疫比濁法測定C反應蛋白(CRP)。(3)心肌灌注評分[7]及左室功能測定：于治療前及治療12周后在MR下進行左室代謝總評分、左室灌注總評分(應用飛利浦iE33超聲儀雙探頭進行進行門控心肌灌注顯像，負荷實驗采用腺苷負荷，共采集64幀圖像，每幀采集25s，重建圖像后，將左心室心肌灌注圖像分為17 個節段，采用半定量5分法獲得左室代謝總評分、左室灌注總評分，得分越高心肌功能越好)，左室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)。(4)血液流變學檢測：采用北京世帝科學儀器公司生產的R80a型血液流變全自動分析儀檢測：血黏度(NpI)、血漿比黏度(Np)、高切變率下全血黏度(Nbh)、紅細胞聚集指數(EAI)。(5)冠脈造影變化：治療前、治療6個月后冠狀動脈造影檢查最小管腔直徑及直徑狹窄程度[8]。(6)隨訪12個月統計并發癥情況。

2 結 果

2.1 血壓、血脂、炎性因子比較 治療前，2組患者的血壓、血脂、炎性因子水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療4周后，2組均得到改善，且觀察組血壓、血脂、炎性因子改善更明顯，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 MR心肌灌注評分及心功能比較 治療前2組患者的左室代謝總評分、左室灌注總評分、LVEF及LVEDD比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，2組患者的左室代謝總評分、左室灌注總評分、LVEF明顯升高，而LVEDD降低，且觀察組升高或降低更顯著(P<0.05)，見表2。

2.3 血液流變力學比較 治療前2組患者的血液流變力學各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者的NpI、Np、Nbh及EAI水平均明顯降低，且觀察組降低更顯著(P<0.01)，見表3。

2.4 冠脈造影比較 治療前，2組患者的冠脈最小管腔直徑、直徑狹窄程度比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，2組患者的最小管腔直徑均增大，而直徑狹窄程度降低，且觀察組增大/降低更顯著(P<0.01)，見表4。

2.5 隨訪情況比較 2組均成功完成12個月隨訪調查。觀察組并發癥總發生率20.90%低于對照組的80.60%，患者發生不良心腦血管事件率、再狹窄率、并發癥發生率及再次血運重建率均低于對照組患者 (P<0.05)，見表5。

3 討 論

冠狀動脈粥樣硬化是一種慢性炎性病變，其在生命的早期就開始安靜緩慢的發展甚至可達幾十年之久，到了女性60～70，男性50～60歲，臨床上常見表現為心肌梗死或缺血、猝死、腦卒中等[9]。動脈粥樣硬化作為缺血性卒中等的基礎病變，不僅是脂質聚集，還是一個慢性炎性反應過程。CHD的發生、發展嚴重影響患者的生活質量乃至危及患者生命安全[10-13]。

冠心病的治療有多種方法，但主要為藥物降脂、溶栓和PCI治療。藥物治療具有操作方便、經濟無創、療效迅速及對儀器要求低等優點，適用于基層醫院。但也有不足，如治療后血管再通率<70%，血管狹窄或梗死再次發生等，嚴重影響患者的治療效果[14-15]。藥物洗脫支架(DES)經皮冠狀動脈介入治療已成為冠狀動脈疾病最常用的治療方法之一，冠心病支架治療可分為三個階段，冠狀動脈血管成型術、BMS置入術及DES植入術。大量研究結果表明，DES不僅可以立即重建血流，還可以通過緩慢釋放藥物來預防近期支架內再狹窄，有效降低治療后嚴重不良事件發生及靶血管再次血運重建等發生率，同時提高患者近、遠期療效[16-18]。冠狀動脈粥樣硬化患者有明顯的血液黏稠度異常，并且隨其變化而呈正相關變化。阿托伐他汀因其調脂作用被臨床上廣泛應用。其通過抑制HMG-CoA還原酶，減少存儲膽固醇和干細胞合成，加快LDL-C代謝清除，從而降低總膽固醇水平。血清膽固醇水平升高是CHD的主要危險因素。本研究結果顯示，治療后，2組均得到改善，觀察組血壓、血脂、炎性因子改善更明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。與楊偉等[19]研究結果一致。隨著CHD研究的日益深入，慢性炎性反應在冠心病發生、發作過程中的作用也越來越得到人們的重視[20]。白介素6是一種生物學活性細胞因子，具有調節免疫和促炎的作用，其與冠狀動脈內斑塊及穩定性關系密切。其通過促進巨噬細胞表達基質金屬蛋白酶、細胞黏附分子與組織因子；誘導肝細胞和CRP；促進血管平滑肌細胞的增殖、增加腫瘤壞死因子表達與血小板聚集等多種方式參與到冠心病的發生、發展過程中。C反應蛋白是冠狀動脈炎性標志物，也是預測心血管風險的獨立因子[21]。因此，在治療過程中對上述因子的檢測，可一定程度評價CHD的治療效果。藥物洗脫支架治療術與阿托伐他汀相比，如在縮小梗死面積、保護心肌存活功能及促進心功能恢復方面具有優勢，其早期可有效開通梗死病灶部位血流量和恢復心肌血流灌注，且殘留狹窄血管少，能迅速改善心功能，血管再狹窄及梗死率低，有利于改善CHD患者的近、遠期療效。本研究結果顯示，DES患者治療后MRI心肌灌注評分及心功能、血液流變力學指標，以及治療后6個月觀察組最小管腔直徑增大幅度，直徑狹窄程度降低幅度，均優于對照組。與余盛龍等[22]研究結果一致。此外，由于DES在早期使得冠狀動脈充分開通，使患者心室收縮及舒張功能較好恢復，有利于減少患者并發癥及心腦血管不良事件的發生。本研究隨訪12個月不良心腦血管事件率、再狹窄率、并發癥發生率及再次血運重建率均低于對照組患者(P<0.05)。

表1 2組患者治療前后血壓、血脂、炎性因子改變情況對比

表2 2組患者治療前后的MR心肌灌注評分及心功能比較

表3 2組患者治療前后的血液流變力學指標比較

表4 2組患者治療后6個月的冠狀動脈造影結果比較

表5 2組患者的隨訪情況比較 [例(%)]

綜上所述，在冠狀動脈粥樣硬化性心臟治療中置入藥物洗脫支架，可有效提高患者的近、遠期療效，且有效減少患者不良事件與并發癥發生率，提高患者療效及生活質量。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

霍建霞：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；朱芳一：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核;厙廣東：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;桑明敏：進行統計學分析，課題設計，論文撰寫