成人骨性Ⅲ類伴下頜偏斜患者正畸-正頜聯(lián)合治療各階段X線正側(cè)位片測量研究

胡波 李海振 曹甜 侯玉霞

[摘要]目的：回顧性研究骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜患者進行正畸-正頜治療各個治療階段的變化。方法：選取正畸-正頜聯(lián)合治療的成人骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形患者27例，通過對術前正畸、正頜手術及術后正畸階段的X線頭顱定位正位、側(cè)位片測量分析，研究正畸-正頜聯(lián)合治療不同治療階段頜骨、牙齒的變化。結果：術前正畸階段，側(cè)位片分析可見U1-NA距減小2mm，L1-NB距增大1.87mm，U1-L1減少了11°，上下頜骨和正位片各項測量項目未見明顯變化。正頜手術階段，側(cè)位片可見SNA增大2.52°，SNB角減小4.85°，SND角減小3.95°，ANB角增大2.72°;正位片可見，下頜角間距平均增寬了4.65mm。非偏斜側(cè)髁突上點與下頜角點間距減小了2.13mm，偏斜側(cè)髁突上點與下頜角點間距增大了2.51mm，非偏斜側(cè)髁突上點與頦點間距減小2.75mm，偏斜側(cè)髁突上點與頦點間距增加6.13mm。術后正畸階段，側(cè)位片分析可見U1-NA角增大1.3°，且差異具有統(tǒng)計學意義，正位片各項測量項目均未見統(tǒng)計學差異。結論：術前正畸階段，牙齒角度發(fā)生明顯變化，上前牙內(nèi)收，下前牙唇傾，但是術前去代償往往不足;正頜手術階段，頜骨位置明顯改變，上頜前移，下頜后退，頦部偏斜也明顯改善;術后正畸過程中，牙齒與頜骨位置均有一定程度的復發(fā)趨勢，但術后更接近正常值，術后面部偏斜也表現(xiàn)出復發(fā)趨勢。

[關鍵詞]正畸-正頜聯(lián)合治療;頭影測量;偏頜畸形;正頜手術;骨性Ⅲ類

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）04-0091-05

Abstract： Objective To study the changes in different clinical stages of orthodontic-orthognathic combined treatment in patients with skeletal Class Ⅲ malocclusion and mandibular deviation. Methods 27 adult patients undergoing the orthodontic-orthoganthic combined treatment for mandibular protrusion and asymmetry are selected. Changes of teeth and mandible in different stages are studied by analyzing the frontal and lateral X-rays captured before， during and after the surgery. Results In the pre-operative orthodontic stage， the U1-NA distance decreases by 2mm， the L1-NB distance increases by 1.87mm， the U1-L1 decreases by 11 degree， and the measured values of maxilla and mandible had no obvious changes. There is no obvious change in the frontal X-ray. In the orthognathic operation stage， analysis of the lateral X-ray reveals that SNA increases by 2.52 degree， SNB decreases by 4.85 degree，SND decreases by 3.95 degree， and ANB increases by 2.72 degree. The frontal X-ray shows that the distance between left and right gonion increases by 4.65mm. The distance between the condylion and gonion in the deflected side decreases by 2.13mm， while the distance between the condylion and the gonion in the normal side increases by 2.51mm.The distance between menton and the condylion in the deflected side decreases by 2.75mm， and the distance between menton and the condylion in the normal side increases by 6.13mm. In the post-surgery orthodontic stage， lateral X-ray analysis shows that the U1-NA angle significantly increases by 3.4 degrees. Conclusion? During the pre-operative orthodontic stage， the angle of teeth changes significantly.The upper incisors are retracted and the lower incisors are labial inclined. During the orthognathic surgery， the position of the jaw significantly changes， the maxilla advances and the mandible retreats， and the ankle deviation also significantly improves. In the post-operative orthodontic stage， the upper anterior teeth recur obviously， but the occlusal relationship becomes better， the position of maxilla and the facial deviation shows the tendency of recurrence.

Key words： orthdontic-orthoganthic combined treatment; cephalometrics; mandibular deviation; orthoganthic surgery; skeletal Class Ⅲ malocclusion

骨性Ⅲ類錯牙合在我國發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計我國錯牙合畸形中，骨性Ⅲ類錯牙合畸形的比例約7%[1]，遠高于歐美地區(qū)。骨性Ⅲ類錯牙合常伴發(fā)有偏頜畸形，Severt等[2]研究發(fā)現(xiàn)面部不對稱在Ⅲ類患者中的發(fā)病率最高，約占40%，骨性Ⅲ類錯牙合伴偏頜是臨床上常見的一類錯牙合畸形。該類患者通常存在三維方向上的頜骨位置異常，而為了補償頜骨發(fā)育異常，牙齒會通過牙軸的改變，來掩飾骨骼的畸形，即“牙性代償”[3]，具體臨床表現(xiàn)為上前牙唇傾，下前牙舌傾，后牙也有不同程度的頰舌向傾斜。骨性Ⅲ類錯牙合伴偏頜形成機制復雜，涉及牙齒、頜骨，甚至累及面部軟組織[4]，嚴重影響患者的容貌、咬合及發(fā)音功能，給患者造成很大的心理障礙。

正畸-正頜聯(lián)合治療是治療骨性Ⅲ類伴偏頜的重要方法，不僅可以明顯改善患者外形，而且可以達到良好的咬合關系。本研究通過回顧27例就診于北京大學口腔醫(yī)院正畸科行正畸-正頜治療的患者，系統(tǒng)分析正畸-正頜聯(lián)合治療過程中術前正畸，正頜手術，術后正畸階段頭影測量項目的變化，總結影響骨性Ⅲ類伴下頜偏斜患者治療效果的因素，為臨床治療提供指導。

1? 材料和方法

1.1 研究對象：選取27例在北京大學口腔醫(yī)學院進行正畸-正頜聯(lián)合治療的骨性Ⅲ類錯牙合伴下頜偏斜畸形患者為研究對象，其中男16例，女11例，年齡17～34歲，平均年齡（23.6±3.6）歲，頦部偏斜>2mm，ANB<-2°均已過生長發(fā)育期，無外傷史及綜合征，無先天性畸形如唇腭裂等。

1.2 方法

1.2.1 操作方法：術前正畸：27例患者均進行了系統(tǒng)的術前正畸，均選用直絲弓矯治技術，術前正畸治療時間平均為（17.2±4.9）個月;正頜手術：本組27例患者中有5例做單下頜手術，其他22例患者均作雙頜手術。其中行下頜升支矢狀劈開截骨術18例，下頜升支垂直截骨術9例，伴頦成形手術者23例;術后正畸：術后正畸開始的時間一般在術后4～8周，平均療程為（16.4±4.1）個月。

每例患者在矯治前（T1）、術前正畸后（T2）、正頜手術后（T3）和治療后（T4）四個階段拍攝頭顱定位側(cè)位片和正位片，由操作者用0.5mm的自動鉛筆在硫酸紙上完成全部X線頭顱定位正位、側(cè)位片的定點、描記，再依據(jù)標志點描繪出角度、線距等測量指標進行測量分析。為減少誤差，每張X線片重復描記、測量3次，且前后測量結果作統(tǒng)計分析無顯著性差異。最后取3次測量值的平均值。

1.2.2 側(cè)位片測量項目：SNA：蝶鞍中心、鼻根點、與上齒槽座點形成的夾角;SNB： 蝶鞍中心、鼻根點、與下齒槽座點形成的夾角;ANB：上齒槽座點、鼻根點、下齒槽座點構成的夾角;SND：蝶鞍中心、鼻根點、與下頜聯(lián)合中心點形成的夾角;U1-NA：上中切牙長軸與NA連線形成的夾角;U1-NA距：上中切牙點到NA連線的垂直距離;L1-NB：下中切牙長軸與NB連線形成的夾角。L1-NB距：下中切牙點到NB連線的垂直距離;MP-SN：前顱底平面與下頜平面形成的夾角;OP-SN：頜平面和前顱底平面的夾角;U1-L1：上下中切牙長軸形成的夾角;OB：上中切牙切端蓋過下中切牙切端的水平距離：OJ：上中切牙切端蓋過下中切牙切端的垂直距離。

1.2.3 正位片測量項目：LZP-RZP：左右側(cè)顴突點連線距離;SLC-SRC：左右側(cè)髁頂點連線距離;LLC-LRC：左右側(cè)髁突外側(cè)點連線距離;LMP-RMP：左右側(cè)乳突點連線距離;SMLM-SMRM：左右側(cè)上磨牙點連線距離;GLM-GRM：左右側(cè)下頜角點連線距離;SLC-GLM：左側(cè)髁頂點與左側(cè)下頜角點連線的距離;SRC-GRM：右側(cè)髁頂點與右側(cè)下頜角點連線的距離;SLC-MP：左側(cè)髁頂點與頦點連線的距離;SRC-MP：右側(cè)髁頂點與頦點連線的距離;GLM-MP：左側(cè)下頜角點與頦點連線的距離;GRM-MP：右側(cè)下頜角點與頦點連線的距離。

1.3 統(tǒng)計學方法：根據(jù)頭影測量所得數(shù)據(jù)，采用SPSS 11.5進行統(tǒng)計分析，所測數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差（x?±s）表示。多組均數(shù)比較采用配伍組設計方差分析，不同治療階段之間比較采用SNK-q法，顯著性水平設為0.05。

2? 結果

治療前后各階段X線側(cè)位片硬組織頭影測量結果及統(tǒng)計結果見表1，治療前后各階段X線正位片測量結果及統(tǒng)計見表2。

術前正畸階段（T1-T2），側(cè)位片分析可見主要牙齒角度發(fā)生了變化，U1-NA距減少了2mm，L1-NB增大了1.87mm，U1-L1減少了11?，這三項指標變化均具有統(tǒng)計學意義，其余骨性指標未見統(tǒng)計學差異。正位片頜骨的各項測量值的變化均無統(tǒng)計學意義。

正頜手術階段（T2～T3），側(cè)位片分析可見：SNA增大2.52?，SNB角減小4.85?，SND角減小3.95?， ANB角為2.72?。U1-NA距、L1-NB角、L1-NB距、U1-L1角、在治療手術前后無統(tǒng)計學差異，但是覆蓋由術前的-4.37mm改變?yōu)樾g后的3.26mm。正位片分析可見：手術后下頜角間距GLM-GRM平均增寬了4.65mm。非偏斜側(cè)髁突上點與下頜角點SLC-GLM間距減小了2.13mm，偏斜側(cè)髁突上點與下頜角點間距SRC-GRM增大了2.51mm，非偏斜側(cè)髁突上點與頦點間距SLC-MP減小2.75mm，偏斜側(cè)髁突上點與頦點間距SRC-MP增加6.13mm，非偏斜側(cè)下頜角與頦點間距GLM-MP減小了2.38mm，偏斜側(cè)下頜角與頦點間距GRM-MP增大了6.12mm，以上均有顯著性差異。

術后正畸階段（T3～T4），側(cè)位片可見：上切牙有明顯的唇向復發(fā)，U1-NA角有明顯增大，但下頜切牙的角度卻沒有發(fā)生明顯變化。覆蓋減小至2.85mm，覆牙合增加至1.87mm，咬合較術后更為接近正常值。SNA角減小0.42?，SNB角增大0.72?，ANB角減小1.15?，雖然以上項目的變化沒有統(tǒng)計學意義，但可以看出上下頜骨有一定程度的復發(fā)。正位片可見：下頜角間距平均減小0.72mm，非偏斜側(cè)間距均呈上升趨勢，偏斜側(cè)間距均呈下降趨勢，差異雖無顯著性，但髁突間距和顏面不對稱在手術階段的矯正量均有一定的回復。

3? 典型病例

女，23歲，主訴：下頜前突及牙齒排列不齊。臨床檢查：頦部左偏約8mm，面下1/3過長，側(cè)貌凹面型。前牙反牙合，上中線右偏3.5mm，下中線左偏4.5mm;左側(cè)磨牙中性關系，右側(cè)磨牙近中尖對尖;左側(cè)尖牙近中，右側(cè)尖牙近中關系;上下牙列Ⅱ?擁擠;雙側(cè)顳下頜關節(jié)均可及開口末閉口初彈響，余未見異常。

治療過程：術前正畸行拔牙矯治，減數(shù)14，24，排齊牙列，去代償;正頜手術：Lefort I+BSSRO+ Genioplasty+上頜植骨術;術后正畸：頜間牽引（4個月），精細調(diào)整牙位和咬合關系（6個月）;拆除固定矯治器，上下頜改良Hawleys保持器。治療前后面相及口內(nèi)相分別，術前、術后頭影測量重疊圖，具體治療前后的頭影測量結果見表3。

4? 討論

骨性Ⅲ類伴偏斜患者的去代償治療內(nèi)容包括：內(nèi)收上前牙，唇傾下前牙，調(diào)整后牙的轉(zhuǎn)矩;同時排齊牙列，消除牙合干擾，為外科矯治打下良好的基礎[5]，本研究中術前正畸使上前牙U1-NA距減少了2mm，下前牙L1-NB增大了1.87mm，U1-L1減少了11?，患者牙列發(fā)生了去代償治療。患者U1-NA、下頜L1-NB以及覆蓋值變化卻無統(tǒng)計學意義，提示患者術前去代償不足。周倩等人認為上頜前牙去代償較為困難，其原因可能與患者上頜的擁擠度以及正畸醫(yī)生選擇不拔牙矯治有密切關系。Johnston[6]等回顧了151例患者，發(fā)現(xiàn)46%的患者下頜前牙去代償不足，本研究中下頜L1-NB在術前正畸階段也無統(tǒng)計學差異，提示下頜前牙去代償不足。本研究未對患者后牙牙齒的去代償做研究，主要原因是無法在側(cè)位片上測量后牙轉(zhuǎn)矩，這是本研究的不足之處。

本研究中骨性指標變化主要發(fā)生在正頜手術階段，SNA角、SNB角及ANB角改善明顯。上頜Lefort I型截骨術和下頜矢狀劈開使A點和B點的位置發(fā)生明顯改變，因此，患者側(cè)貌的改善明顯。面部偏斜的發(fā)生機制較為復雜，Naoya Masuoka認為偏頜畸形和頦點密切相關[7]，盡管頜平面的旋轉(zhuǎn)會使頦點偏斜得到糾正，但是對于某些嚴重患者仍然需要配合頦成形術，本研究中有23例患者配合了頦成形術，頜平面旋轉(zhuǎn)和頦成形術是骨性偏斜指標GRM-MP、GLM-MP、SRC-MP糾正的主要原因，這是取得較為理想手術效果的原因之一。部分患者術后ANB角依然不在正常值范圍內(nèi)，白丁等[8]認為不充分的去代償治療將會導致頜骨畸形糾正的不徹底，因此，術后ANB角的異常可能與第一階段去代償不充分有關。

Joss[9]認為頜骨復發(fā)通常發(fā)生在術后的最初3個月或6個月，可見術后正畸對于防止復發(fā)的重要性。本研究中，頜骨位置和牙齒角度均有不同程度復發(fā)，U1-NA術后復發(fā)3.4°，表現(xiàn)具有統(tǒng)計學差異，這可能與術后患者經(jīng)常佩戴Ⅲ類頜間牽引有較大關系。但是覆蓋值卻較術后更為接近正常值，術后正畸掩飾了牙齒角度的復發(fā)。骨性指標變化雖然未見統(tǒng)計學差異，但是SNA角減小0.42?，SNB角增大0.72?，ANB角減小1.15?，表現(xiàn)出了上頜后退，下頜前移的趨勢;非偏斜側(cè)間距均呈上升趨勢，偏斜側(cè)間距均呈下降趨勢，下頜偏斜也有復發(fā)的趨勢。復發(fā)主要是由于固定和肌肉的剝離造成的[10]，因此，術后正畸過程中使用頜間牽引或者頦兜可以有效防止復發(fā)。過矯正治療，即在正頜手術時預留頜骨復發(fā)的移動量，也是一種防止復發(fā)的重要方法。

本研究中的27例患者均取得了滿意的矯治效果，因此正畸-正頜聯(lián)合治療是治療骨性Ⅲ類伴偏頜的有效方法。但是通過對整個治療過程的回顧，筆者發(fā)現(xiàn)一些問題，主要包括術前去代償不足，術后ANB角偏小，術后復發(fā)等。正畸-正頜聯(lián)合治療的成功需要正畸醫(yī)生和外科醫(yī)生密切配合，宋錦璘等[11]認為只有正畸醫(yī)生與正頜外科醫(yī)生應該更多了解彼此的學科，求同存異，才可能獲得骨性錯牙合畸形最佳處理。

骨性Ⅲ類伴偏斜患者正畸-正頜聯(lián)合治療的每個階段環(huán)環(huán)相扣，只有在不同的階段完成相應的治療目標，才能保證正畸正頜治療的順利完成。具體為術前正畸階段，去除牙齒上代償?shù)慕嵌龋够颊叩母采w能夠真實地反映患者上下頜骨的位置差異[12]，同時排齊上下頜牙列，消除咬合干擾。正頜手術過程中，正畸醫(yī)生和外科醫(yī)生共同制定治療方案，徹底糾正患者的頜骨畸形，甚至對于嚴重病例進行過矯正;在矯治階段術后，積極采取頜間牽引或佩戴頦兜等措施，防止頜骨位置復發(fā)，同時精細調(diào)整術后的咬合關系，以利于術后的長期穩(wěn)定。

綜上，術前正畸階段牙齒角度發(fā)生明顯變化，上前牙舌傾，下頜前牙唇傾，但是術前去代償往往不足。正頜手術階段，上頜前移，下頜后退，頦部偏斜也明顯糾正;術后正畸過程中，上前牙出現(xiàn)較為明顯復發(fā)，但是咬合關系更加趨于完善;上下頜骨位置關系和面部偏斜表現(xiàn)出復發(fā)趨勢。

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[收稿日期]2018-07-24