血壓晝夜節律異常與老年高血壓病人心功能損害關系

[摘要]目的探討血壓晝夜節律異常與老年高血壓病人心功能損害的關系。方法選擇老年高血壓病人117例，其日間血壓均維持在較穩定范圍內，根據夜間血壓下降率分為勺型組、非勺型組和反勺型組。比較3組病人的動態血壓監測指標及心臟結構和功能參數。結果勺型、非勺型、反勺型組病人夜間收縮壓依次遞增，夜間舒張壓依次遞減，3組病人夜間收縮壓和夜間舒張壓比較差異有統計學意義（F=6.060、6.755，P<0.05）。3組病人的心臟結構和功能參數比較，室間隔厚度、舒張期左心室后壁厚度、E峰減速時間和二尖瓣舒張早期血流峰速度/二尖瓣舒張早期運動峰速度差異均有統計學意義（F=4.190～7.051，P<0.05）。結論血壓晝夜節律異常可導致老年高血壓病人心臟舒張功能損害，尤以反勺型損害最重，其次為非勺型。

[關鍵詞]高血壓;老年人;血壓;晝夜節律;心臟功能試驗

[中圖分類號]R544.1[文獻標志碼]A[文章編號]2096-5532（2019）03-0346-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the association between abnormal circadian blood pressure pattern and cardiac dysfunction in elderly hypertensive patients. MethodsA total of 117 elderly hypertensive patients were enrolled and their daytime blood pressure was controlled within a relatively stable range. According to the rate of blood pressure drop at night， these patients were divided into dipper pattern group， non-dipper pattern group， and reverse dipper pattern group. The three groups were compared in terms of ambulatory blood pressure monitoring indices and cardiac structure and function parameters. ResultsThe dipper pattern group had the lowest nocturnal systolic blood pressure， followed by the non-dipper pattern group and the reverse dipper pattern group， and there were significant differences between the three groups in nocturnal systolic blood pressure and nocturnal diastolic blood pressure （F=6.060 and 6.755，Plt;0.05）. The comparison of cardiac structure and functional parameters between the three groups showed that there were significant differences between the three groups in interventricular septal thickness， diastolic left ventricular posterior wall thickness， E peak deceleration time， and the ratio of early diastolic transmitral velocity to early diastolic mitral annular velocity （F=4.190-7.051，Plt;0.05）. ConclusionAbnormal circadian blood pressure pattern can cause diastolic dysfunction in elderly hypertensive patients， and patients with a reverse dipper pattern have the highest degree of dysfunction， followed by those with a non-dipper pattern.

[KEY WORDS]hypertension; aged; blood pressure; circadian rhythm; heart function tests

高血壓作為一種常見病和多發病，起病緩慢，若未行系統有效的治療，長此以往會導致嚴重的心、腦、腎等靶器官損害，增加高血壓病人的致殘率和致死率。高血壓一系列的病理生理改變主要發生于心臟和血管，是導致病人心臟收縮晚期及舒張期功能障礙的主要危險因素之一[1]。傳統觀點認為，平均血壓是衡量病人血壓水平的金標準，然而人們發現，高血壓病人即使將診室平均血壓維持在較理想水平，其心功能損害發生風險與血壓控制不良的病人相比并無明顯改善。動態血壓監測（ABPM）出現后人們才逐漸意識到，血壓在一天之中具有較規律的變化波動，平均血壓并不能作為全面、準確、客觀、系統衡量病人血壓水平、靶器官損害及心血管事件發生率的金標準，而血壓晝夜節律性可預測高血壓病人一系列不良事件的發生風險[2]。本研究旨在探討不同類型血壓晝夜節律與老年高血壓病人心功能損害的關系，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象及分組

2016年9月—2018年6月，選取我院門診及住院治療老年原發性高血壓病人117例，所有病人均行24 h ABPM。高血壓診斷符合2010年《中國高血壓防治指南》的標準。排除標準：繼發性高血壓，嚴重腦、肺、肝、腎及甲狀腺功能異常，惡性腫瘤等。根據夜間血壓下降率將病人分為3組：勺型組（夜間收縮壓下降率10%～20%）24例，非勺型組（夜間收縮壓下降率<10%） 67例，反勺型組（收縮壓呈現晝低夜高） 26例。3 組病人一般資料相比較，除空腹血糖（F=3.671，P<0.05）外，年齡、病程以及相關的檢驗指標差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2研究方法

1.2.1基本資料采集采集入選病人的年齡、高血壓病程、相關檢驗指標及坐位血壓（采用電子血壓計測量）等基本資料。

1.2.224 h ABPM將袖帶固定在病人左上肢肘關節上方約5 cm處，總記錄時間≥24 h。監測期間病人可以進行一般的日常活動，但要避免重體力活動以及較大的情緒波動。日間血壓監測從6：00至22：00，間隔30 min測量血壓1次;夜間血壓監測從22：00至6：00，間隔60 min測量血壓1次。有效測量次數需達總測量次數的80%以上，否則需重新記錄。對記錄數據進行統計處理，讀取24 h平均收縮壓（24hSBP）、24 h平均舒張壓（24hDBP）、日間平均收縮壓（DSBP）、日間平均舒張壓（DDBP）、夜間平均收縮壓（NSBP）和夜間平均舒張壓（NDBP）。

1.2.3超聲心動圖檢測心臟功能測量基于2009年美國和歐洲左心室舒張超聲測量的建議。使用脈沖多普勒進行二尖瓣血流頻譜檢測，將取樣容積置于心尖四腔二尖瓣的頂點水平，并且平行于二尖瓣血流方向，掃描速度為100 mm/s，在呼氣末或呼吸保持結束時測量二尖瓣舒張早期血流峰速度（E）和二尖瓣舒張早期運動峰速度（Em），計算E/Em。測定E峰減速時間（DT），DT指二尖瓣血流速度曲線上的E波從峰值下降到切跡時所需時間。同時于胸骨旁左心室長軸切面采集心臟結構的數據參數：左心室舒張期內徑（LVIDD）、室間隔厚度（IVSD）、舒張期左心室后壁厚度（LVPWT）。

1.3統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學處理，所得計量資料數據以±s表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異具有顯著性。

2結果

2.1各組ABPM指標比較

勺型組、非勺型組、反勺型組病人NSBP依次遞增，NDBP依次遞減，3組間比較差異均有統計學意義（F=6.060、6.755，P<0.05）;3組間24hSBP、24hDBP、DSBP、DDBP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2各組心臟結構與功能參數比較

本文3組病人的心臟結構參數和功能參數比較，IVSD、LVPWT、DT和E/Em差異均有統計學意義（F=4.190～7.051，P<0.05），LVIDD差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3討論

人體許多生命活動，如睡眠、情緒、記憶等都受到機體生物鐘調控而呈現出晝夜節律性[3]。24 h ABPM這種監測手段在診療中的應用普及后，人們對血壓也有了更加全面、客觀、準確、系統的認識，晝升夜降、晝高夜低而呈現出兩峰一谷的“長柄勺形”的正常血壓晝夜節律性模式——勺型血壓（夜間收縮壓下降率10%～20%），對保證機體正常進行多種生理活動、保護重要臟器組織灌注及功能具有非常關鍵的作用。范曉涌等[4]研究表明，不同類型血壓晝夜節律的高血壓病人冠狀動脈發生病變的程度存在差異，反勺型組病人冠狀動脈病變程度最重。另一項研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮（RAS）系統的激活也有一定的晝夜節律變化，該晝夜節律出現異常可引起血壓晝夜節律異常，進而導致病人高血壓和腎損傷的發生[5]。PARK等[6]的研究表明，非勺型血壓病人左心房擴張指數、左心房活動排空量和左心房活動排空率較正常血壓節律者均顯著增加，證實了血壓晝夜節律模式紊亂嚴重影響心、腦、腎等重要臟器的正常生理功能，對機體造成了極大的危害[7]。除勺型血壓外，血壓晝夜節律模式還包括非勺型、反勺型和超勺型（夜間收縮壓下降率>20%）3種異常血壓晝夜節律模式，此次研究未收集到超勺型病人。機體血壓調節具有晝夜節律性的具體機制還不明確，現有理論認為可能與血管內皮功能、RAS系統等體液因子的調控紊亂、中樞和自主神經功能失調及人體生物鐘基因改變等相關[8-11];且日間血壓受外界環境、軀體活動及情緒波動的影響較大，而夜間血壓受外界環境干擾小，其異常節律變化可能更真實地反映病理生理狀況，如壓力反射功能障礙、動脈僵硬、睡眠呼吸暫停等[12]。

本文結果顯示，3組病人年齡、病程及相關檢驗指標差異均無統計學意義，而超聲心動圖檢查顯示非勺型及反勺型組病人心肌肥厚、左心舒張功能受損明顯重于勺型組。這可能是由于非勺型及反勺型高血壓病人血壓晝夜節律紊亂，心臟長期過重負荷做功，致使心肌肥厚及心臟舒張功能受損。老年病人由于大小血管彈性差及內皮功能障礙[13]等客觀因素存在，較青壯年病人更易出現血壓晝夜節律紊亂。老年病人身體各項功能減退，對心功能出現損害后的早期癥狀敏感性較差，服用降壓藥物后偶測血壓也多在正常范圍內，往往忽視ABPM的重要性，從而加劇心功能損害程度。因此，早期行24 h ABPM，能在一定程度上預防晝夜節律紊亂的老年高血壓病人心功能損害的發生。多篇文獻報道，與勺型組高血壓病人相比，非勺型組、反勺型組高血壓病人以舒張功能為主的心功能損害加重[14-15]。本研究結果與上述報道相一致[14-15]。也有研究指出，不僅高血壓病人，即便血壓維持在正常范圍內的健康人，若長期出現血壓晝夜節律紊亂也會導致心血管事件發生的風險顯著增加[4，16-18]。降低夜間血壓、恢復血壓晝夜節律，會使高血壓病人心血管事件發生率、全因死亡率顯著降低。由此可見，盡早發現病人血壓異常晝夜節律，對保護靶器官組織灌注及心腦血管事件的預防具有積極作用。相關研究證實，24 h ABPM相較平均血壓及其他檢查手段更能預測病人心血管終點事件的發生[19-21]。盡管目前臨床上仍將平均血壓作為高血壓病人心血管事件發生風險最直接的評估手段，但人們也逐漸認識到，24 h ABPM能更全面、客觀、準確、系統地評估血壓相關心血管事件發生及靶器官損害發生的風險，有助于及時評估病人血壓晝夜節律類型，并針對不同血壓晝夜節律類型選擇合理的降壓藥及服藥時間，嚴格利用降壓藥發揮藥效的時間，降低晨峰血壓，穩定夜間血壓下降率在正常的范圍內，從而使病人的血壓波動盡量維持在較穩定的生理性節律上（即時間療法）[22]，最終降低靶器官損害及心血管事件的發生風險，提高病人的生活質量，改善預后。

綜上所述，不同類型血壓晝夜節律與老年高血壓病人心功能損害程度關系密切，血壓晝夜節律異常可導致老年高血壓病人心臟舒張功能損害，尤以反勺型損害最重，其次為非勺型。高血壓病人應早期行24 h ABPM明確血壓晝夜節律類型，預測心功能損害程度，并針對性選擇合理的降壓治療方案，定期監測血壓動態變化，防止病人心功能損害進一步加劇。

[參考文獻]

[1]吳永全. 更佳心血管病預后因素：平均血壓比血壓變異性[J]. "中華高血壓雜志， 2010，18（10）：908-912.

[2]陳英，陳聰. 老年高血壓患者血壓波動與靶器官損害的相關性研究[J]. "重慶醫學， 2013，42（19）：2231-2232，2234.

[3]MAEMURA K. Clock genes and circadian rhythm of blood pressure[J]. "Nihon Rinsho， 2014，72（8）：1354-1360.

[4]范曉涌，魏翰文，王世明，等. 高血壓患者24 h動態血壓晝夜節律與冠狀動脈病變的關系[J]. "中華高血壓雜志， 2018，26（3）：280-283.

[5]OHASHI N， ISOBE S， ISHIGAKI S， et al. Circadian rhythm of blood pressure and the renin-angiotensin system in the kidney[J]. "Hypertension Research， 2017，40（5）：413-422.

[6]PARK C S， AN G H， KIM Y W， et al. Evaluation of the relationship between circadian blood pressure variation and left atrial function using strain imaging[J]. "Journal of Cardiovascular Ultrasound， 2011，19（4）：183-191.

[7]蔡安平，王凌，王繼軍，等. 高血壓病患者血壓晝夜節律變化與腎功能的關系[J]. "山東醫藥， 1999，39（19）：27.

[8]許耀，郝云霞，崔愛東，等. 吸煙對男性高血壓患者晨間血壓上升速度的影響[J]. "中華高血壓雜志， 2012，20（2）：141-145.

[9]王海玲，陳韻岱，王宇，等. 高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的血壓晝夜節律與新喋呤及高敏C反應蛋白的相關性[J]. nbsp;中華高血壓雜志， 2012，20（2）：152-156.

[10]唐慎思，張麗麗，王舒，等. 血壓晝夜節律異常與靶器官損害相關性研究進展[J]. "中華中醫藥雜志， 2013，28（11）：3320-3324.

[11]高珊，張樹龍，陳秀雯. 自主神經調節、血管舒張功能對高血壓患者血壓晝夜節律的影響[J]. "山東醫藥， 2018，58（6）：79-81.

[12]LEE H T， PARK J K， CHOI S Y， et al. Mediating effects of nocturnal blood pressure and morning surge on the contributions of arterial stiffness and sodium intake to morning blood pressure：a path analysis[J]. "Blood Pressure， 2016，25（1）：28-35.

[13]陶軍，靳亞非，王禮春，等. 年齡對血管彈性和內皮細胞功能的影響[J]. "中華心血管病雜志， 2003，31（4）：250-253.

[14]史平平，劉永銘，喬成棟. 高血壓患者不同血壓晝夜節律對心功能的影響[J]. "中國循環雜志， 2014，29（8）：602-606.

[15]劉建立，徐國紅，李敬田，等. 老年高血壓患者血壓晝夜節律對腦鈉肽及心功能的影響[J]. "山東醫藥， 2010，50（40）：91-92.

[16]OHKUBO T， HOZAWA A， YAMAGUCHI J， et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24 h blood pressure：the Ohasama study[J]. "Journal of Hypertension， 2002，20（11）：2183-2189.

[17]HOSHIDE S， KARIO K， HOSHIDE Y， et al. Associations between nondipping of nocturnal blood pressure decrease and cardiovascular target organ damage in strictly selected community-dwelling normotensives[J]. "American Journal of Hypertension， 2003，16（6）：434-438.

[18]KARAKAS M F， BUYUKKAYA E， KURT M， et al. Assessment of left ventricular dyssynchrony in dipper and non-dipper hypertension[J]. "Blood Pressure， 2013，22（3）：144-150.

[19]CARTER B U， KALOR M B. The use of ambulatory blood pressure monitoring to confirm a diagnosis of high blood pressure by primary-care physicians in Oregon[J]. "Blood Press Monit， 2016，21（2）：95-102.

[20]SAUZASOSA J C， CUéLLARLVAREZ J， VILLEGAS-HERRERA K M， et al. Current clinical aspects of ambulatory blood pressure monitoring[J]. "Archivos de Cardiologia de Mexico， 2016，86（3）：255-259.

[21]TURNER J R， VIERA A J， SHIMBO D， et al. Ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice：a review[J]. "Am J Med， 2015，128（1）：14-20.

[22]文佳，李瑩，袁洪. 關注夜間高血壓影響因素，選擇合理治療方案[J]. "中國全科醫學， 2015，18（8）：860-864.

（本文編輯 馬偉平）