肝硬化并門靜脈血栓病人血栓彈力圖及相關因素檢測

[摘要]目的探討肝硬化門靜脈血栓（PVT）形成病人血栓彈力圖及相關因素檢測的臨床意義。方法肝硬化病人214例，其中合并PVT 45例（血栓組），未合并PVT 169例（對照組），分析兩組病人的臨床資料，篩選PVT發生的危險因素。結果PVT發生與血小板（Z=-2.464，Plt;0.05）、纖維蛋白原（t=-2.093，Plt;0.05）、D-二聚體（Z=-5.992，Plt;0.01）、門靜脈寬度（t=-12.368，Plt;0.01）、門靜脈血流速度（t=7.347，Plt;0.01）、凝血反應時間（t=3.314，Plt;0.01）、凝集時間（t=2.744，Plt;0.01）、凝集塊形成速率（Z=-3.953，Plt;0.01）、最大幅度（Z=-1.964，Plt;0.05）、凝血綜合指數（Z=-3.581，Plt;0.01）有關;Logistic回歸分析顯示，D-二聚體升高、門靜脈血流速度下降是肝硬化PVT形成的獨立危險因素（OR=0.632、1.696，95%CI=0.489～2.398，Plt;0.01）。結論臨床中應密切監測上述危險因素指標變化以預測PVT的發生。

[關鍵詞]肝硬化;靜脈血栓形成;血栓彈力描記術;危險因素

[中圖分類號]R575.2[文獻標志碼]A[文章編號]2096-5532（2019）03-0321-04

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical significance of thromboelastogram and related factors in patients with liver cirrhosis complicated by portal vein thrombosis （PVT）. MethodsA total of 214 patients with liver cirrhosis were divided into two groups： PVT group （complicated by PVT， n=45） and control group （without PVT， n=169）. The clinical data of patients in the two groups were analyzed to screen out the risk factors for PVT. ResultsThe incidence of PVT was associated with platelet count （Z=-2.464，Plt;0.05）， fibrinogen （t=-2.093，Plt;0.05）， D-dimer （Z=-5.992，Plt;0.01）， portal vein width （t=-12.368，Plt;0.01）， blood flow velocity of the portal vein （t=7.347，Plt;0.01）， coagulation reaction time （t=3.314，Plt;0.01）， agglutination time （t=2.744，Plt;0.01）， clot formation rate （Z=-3.953，Plt;0.01）， maximum amplitude （Z=-1.964，Plt;0.05）， and coagulation index （Z=-3.581，Plt;0.01）. Logistic regression analysis showed that increased D-dimer and decreased blood flow velocity of the portal vein were independent risk factors for PVT in patients with liver cirrhosis （OR=0.632，1.696;95%CI=0.489-2.398;Plt;0.01）. ConclusionThe above risk factors should be closely monitored in order to predict the development of PVT.

[KEY WORDS]liver cirrhosis; venous thrombosis portal vein thrombosis; thrombelastography; risk factors

門靜脈血栓（PVT）可引起或加重門脈高壓相關并發癥的發生，并可加重肝臟損害[1-2]，及時給予治療可明顯改善預后。目前有研究顯示，PVT形成可能與D-二聚體（DD）升高[3]、門靜脈血流速度下降[4]、門靜脈內徑增寬[3，5]、脾切除[6]等危險因素有關，但PVT形成機制尚不完全明確。血栓彈力圖（TEG）可以模擬人體內從凝血開始到纖維蛋白溶解的整個過程，可以反映凝血因子、纖維蛋白原及血小板（PLT）功能[7]。臨床中，TEG已成為下肢深靜脈血栓[8]、腦梗死[9-10]、急性心肌梗死[11]等血栓性疾病的重要檢測指標，但目前關于PVT與TEG檢測相關性的研究較少。本研究旨在通過分析肝硬化合并PVT病人的TEG參數和相關因素，篩選出預測PVT形成的危險因素。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2016年9月—2018年6月我院收治的肝硬化病人214例，男122例，女92例;年齡20～83歲，平均（53.27±10.21）歲。診斷均符合肝硬化診斷標準[12-13]，代償期62例，失代償期152例。其中乙型肝炎肝硬化148例，丙型肝炎肝硬化13例，自身免疫性肝炎后肝硬化18例，原發性膽汁性肝硬化22例，藥物性肝硬化1例，乙醇性肝硬化12例。彩色多普勒超聲或多層螺旋CT掃描或MRI確診PVT合并肝硬化病人45例（血栓組），PVT未合并肝硬化169例（對照組）。除外腹部手術、惡性腫瘤、合并血液系統疾病及長期應用抗凝藥物的病人。

1.2研究方法

收集研究對象以下資料：①一般資料，包括性別、年齡;②PLT;③血凝常規指標，包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）;④DD;⑤TEG檢測指標，包括凝血反應時間（R）、凝集時間（K）、凝集塊形成速率（α角）、最大幅度（MA）、凝血綜合指數（CI）;⑥消化系統超聲指標，包括門靜脈血流速度、門靜脈寬度。分析血栓組與對照組各指標的差異，篩選出預測肝硬化PVT形成的危險因素。

1.3統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料符合正態分布者以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布資料以中位數（最小值～最大值）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。應用Logistic回歸分析進行多變量分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1病人一般資料對PVT的影響

血栓組45例中，男29例（64.44%），女16例（35.56%），年齡41～76歲，平均（52.09±9.05）歲;對照組169例中，男93例（55.03%），女76例（44.97%），年齡20～83歲，平均（53.36±10.45）歲。兩組性別和年齡比較差異無顯著性（Pgt;0.05）。

2.2兩組PLT、血凝常規等指標比較

與對照組比較，血栓組PLT升高（Z=-2.464，Plt;0.05），FIB升高（t=-2.093，Plt;0.05），DD明顯升高（Z=-5.992，Plt;0.01），門靜脈血流速度下降（t=7.347，Plt;0.01），門靜脈寬度明顯增大（t=-12.368，Plt;0.05），差異均有顯著性;而兩組PT、APTT差異無顯著性（Pgt;0.05）。見表1。

2.3兩組TEG各指標比較

與對照組相比，血栓組的 R和 K值均下降（t=3.314、2.744，Plt;0.01），α角、MA、CI值升高，差異均有顯著意義（Z=-3.953、-1.964、-3.581，Plt;0.05）。見表2。

2.4多因素Logistic回歸分析

將單因素分析確定與肝硬化PVT形成具有顯著相關性的危險因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，門靜脈血流速度下降（OR=0.632，95%CI=0.489～0.817，Plt;0.01）、DD升高（OR=1.696，95%CI=1.200～2.398，Plt;0.01）是PVT發生的獨立危險因素。見表3。

3討論

PVT在健康人群發病率僅為1.0%[14]，而在肝硬化晚期病人中其發生率可達7.4%～16.0%[15]。越早診斷PVT，及時給予干預，治療效果越好，第1周內及時給予抗凝治療，其再通率高達69%;而1周后給予抗凝治療，再通率僅為25%[16]。

TEG可全面、動態反映機體的凝血狀況，與傳統凝血檢查相比較，更加快捷、準確[17]。在臨床實踐中，TEG已廣泛應用于監測血栓性疾病和凝血功能障礙疾病的凝血和纖維溶解功能[18]。周鵬等[19]監測深靜脈血栓病人血凝狀態，結果顯示TEG具有優越的凝血監測功能，能夠及時為臨床提供血栓及血液高凝狀態的診斷依據，對于深靜脈血栓早期診斷和治療有著較高的價值。陳正強等[20]分析腦梗死病人TEG指標變化，結果顯示與健康者比較，腦梗死病人的R值、K值減小，α角、MA值、CI值增加，反映了腦梗死病人血液呈高凝狀態，且進展性腦梗死病人較非進展性者具有更明顯的高凝狀態。本研究結果顯示，肝硬化病人發生PVT時R、K值減小，而α角、MA值增大，均提示PVT病人血液呈高凝狀態，是PVT形成的危險因素;PVT病人CI值為-0.4，未合并PVT病人CI值為-3.2，表明未合并PVT時血液低凝。因此，監測肝硬化病人TEG指數的變化，當出現R值、K值減小，α角、MA值增大，CI值延長時，應進一步排查PVT的形成。

FIB也稱為凝血因子Ⅰ，其水平增高可以反映高凝狀態，有助于血栓性疾病的診斷[21-22]。周磊等[23]研究報道，肝硬化合并PVT病人FIB水平為（2.60±0.76）g/L，隨著FIB水平增加，肝硬化病人發生PVT的危險也升高，且高FIB被認為是PVT發生的唯一獨立危險因素。本研究結果顯示，肝硬化合并PVT病人FIB水平為（2.09±0.73）g/L，與未合并PVT病人相比明顯升高，FIB水平的升高被認為是PVT形成的危險因素。

DD為交聯纖維蛋白經纖溶酶降解后的一種終末產物，對反映人體高凝狀態及纖溶亢進有重要意義[24]。一項Meta分析結果顯示，DD水平升高與肝硬化病人PVT發生風險呈正相關[25]，表明DD具有早期預測PVT發生的可能性。楊其源等[26]研究認為，DD每增加1個單位，肝硬化發生PVT的風險就增大1.275倍，動態監測DD水平變化對于早期發現PVT具有重要價值。本文研究結果也顯示，肝硬化合并PVT病人的DD水平顯著高于未合并PVT病人，是PVT形成的獨立危險因素，與上述研究結果相符。

PLT計數與PVT之間的關系，國內外有不同的研究結果。池添雨等[27]研究顯示，肝硬化PVT病人PLT計數高于無PVT病人，血液相對呈高凝狀態，PLT增加是其獨立危險因素。也有研究表明，肝硬化并發PVT病人PLT水平降低[28-29]，考慮與PVT形成時消耗大量PLT有關。本研究結果顯示，與無PVT組相比，PVT組PLT計數顯著升高，血液呈高凝狀態，提示PLT計數增加是PVT形成的危險因素，與池添雨等研究結果相一致。

PVT可使門靜脈壓力進一步增高、門靜脈增寬、血流速度降低。韓建波等[5]研究顯示，當門靜脈寬度大于13.15 mm時，PVT的發生率明顯升高，門靜脈寬度增加可以預測PVT的形成。ZOCCO等[30]研究顯示，門靜脈血流速度低于15 cm/s時，PVT形成風險會明顯增加，門靜脈血流速度降低在PVT形成過程中發揮重要作用，對預測PVT有重要意義。張躍等[31]研究表明，失代償性肝硬化病人門靜脈寬度變大、血流減少且流速降低，門靜脈直徑越粗、血流速越慢、血流量越少，PVT形成風險越高。本研究結果顯示，與無PVT病人相比較，PVT病人門靜脈內徑明顯增寬、血流速度明顯降低，且多因素分析顯示門靜脈流速降低是PVT形成的獨立危險因素。

綜上所述，PVT的形成與TEG檢查R值、K值減小，α角、MA值、CI值升高，以及血清PLT、FIB、DD水平升高，超聲檢查門靜脈寬度增大及門靜脈血流速度下降等多種危險因素有關，其中DD水平升高、門靜脈血流速度降低是PVT獨立危險因素。當肝硬化病人合并以上危險因素時，應排查PVT的發生。

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（本文編輯 黃建鄉）