腸內營養對肺癌術后患者切口愈合及免疫功能的影響

饒海英 鄭彬彬 劉勇 方瑩 葉曼

隨著工業化速度加快、環境污染加重、人口老齡化加劇，肺癌的發病率及死亡率已居所有惡性腫瘤之首，其中男性發病率和死亡率居第一位，女性發病率居第二位（低于乳腺癌），死亡率居第一位[1]。目前研究已證實機體的免疫功能，尤其是細胞免疫，在肺癌的發生、發展及轉歸過程中發揮著重要作用[2]。手術在肺癌的治療中占有重要地位，且成為肺癌的主要根治手段。手術治療，尤其是開胸手術使機體處于一種應激狀態，碳水化合物、蛋白質、脂肪等三大物質的代謝處于分解亢進、合成減少狀態，能量消耗增加明顯，呈現明顯的氮負平衡，患者術后營養不良，免疫功能下降，嚴重影響術后恢復，并使并發癥的發生率和病死率增加。對肺癌患者術后進行早期營養支持治療可以改善患者的營養狀態、免疫功能，糾正電解質紊亂以及提高患者對治療的耐受性。腸內營養支持治療具有提供全面營養的同時能夠促進胃腸道蠕動、刺激腸黏膜細胞分泌各種激素[3]。但是，就腸內營養對肺癌術后患者免疫功能及臨床療效研究卻較少，本研究旨在評價腸內營養對肺癌術后患者切口愈合及免疫功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 根據肺癌2014版美國國立綜合癌癥網絡（national comprehensive cancer network，NCCN） 指南[4]，選擇于2016年6月至2017年12月入住我院胸外科行開胸手術治療的肺癌患者72例。納入標準：同時滿足以下3項標準者，（1）所有患者均經CT或PET/CT檢查臨床診斷為原發性肺癌；（2）均行手術治療；（3）臨床分期為Ⅱ～ⅢA 期。排除標準：（1）免疫性疾病；（2）臟器功能異常。將患者按隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組36例。兩組患者均經病理檢查確診。本研究經醫院倫理委員會批準，并由患者家屬簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、吸煙情況、切口大小、手術方式、肺癌類型、基礎疾病等差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 方法 對照組患者于術后第2～8天給予常規飲食及腸外營養靜脈輸注支持治療。觀察組在對照組基礎上加用腸內營養制劑瑞能（華瑞制藥有限公司生產）口服，基礎劑量為400ml/d，此后根據患者胃腸道的耐受性可逐漸增加至1 000～1 500ml/d，并逐漸過渡至全腸內營養支持（一般 2～8d）。

1.3 觀察指標 兩組患者分別于術前1d、術后第1、8天空腹抽取外周靜脈血10ml，應用直接免疫熒光標記，全血溶血法流式細胞儀檢測患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+值；采用全自動生化分析儀，免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、白蛋白及前白蛋白水平。并觀察兩組患者的手術切口愈合時間及術后切口感染、出血并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組資料的t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清免疫球蛋白、白蛋白及前白蛋白水平比較 兩組患者于手術前及術后第1天血清IgG、IgM、IgA、白蛋白及前白蛋白水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與對照組治療后第8天比較，觀察組血清IgG、白蛋白及前白蛋白水平均有增加（均P＜0.05），IgA、IgM均無明顯變化（均P＞0.05）。與治療前以及治療后第1天比較，觀察組治療后第8天血清IgG、白蛋白及前白蛋白水平均有增加（P＜0.05或0.01），IgM、IgA均明顯變化（均P＞0.05），而治療后第8天對照組血清IgG、IgM、IgA、白蛋白及前白蛋白水平均無明顯增加（均P＞0.05）。見表2。

2.2 患者治療前后血清淋巴細胞亞群水平比較 兩組患者于手術前及術后第1天血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與對照組治療后第8天比較，觀察組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均有增加（均P＜0.05），而CD8+無明顯變化（P＞0.05）。與治療前以及治療后第1天比較，觀察組治療后第8天血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、CD56+水平均有增加（P＜0.05 或 0.01），而 CD8+無明顯變化（P＞0.05），而治療后第8天對照組血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD56+水平均無明顯增加（均P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者術后切口愈合時間及切口出血、感染的發生情況比較 觀察組患者術后切口愈合時間少于對照組（P＜0.05），而切口出血以及切口感染發生率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前后血清免疫球蛋白、白蛋白及前白蛋白水平比較

表3 兩組患者治療前后血清淋巴細胞亞群水平比較（×10-2）

表4 兩組患者術后切口愈合時間、切口出血、感染的發生情況比較

3 討論

目前對肺癌的治療主要包括手術、化療、放療等傳統的治療方法以及分子靶向及免疫治療等新興的治療方法[5]，而且手術治療仍作為肺癌根治的一種重要治療方法，在臨床中仍被廣泛應用。但是，手術是一種有創的治療方法，會使得術后患者機體處于應激狀態，營養物質代謝處于高分解、低合成狀態，致使患者肌肉蛋白質分解加速，同時正常的蛋白合成大大減少，出現明顯的氮負平衡及營養不良，進而導致機體免疫功能下降[6]。由此可見，手術會使得肺癌患者的免疫功能受到抑制[7]，表現為 CD3+、CD4+減少，CD8+增多，CD4+/CD8+比值降低及CD56+下降，導致免疫殺傷腫瘤作用減少，影響術后患者的恢復、增加并發癥的發生概率，還有可能會導致術后患者發生肺癌復發，增加肺癌術后患者的病死率。因此，改善肺癌術后患者的營養狀態可以促進免疫功能的提高，進而有助于促進術后患者的恢復及減少肺癌復發及并發癥發生概率。

已有研究表明手術后患者的小腸蠕動及吸收功能于術后6h即可恢復[8]。另外，在本研究中，所有肺癌患者均可于術后2d內聞及腸鳴音，這為本研究于術后第2天開始腸內營養提供了依據。早期開始腸內營養有助于維持腸黏膜結構與功能的完整，食物對腸道黏膜的刺激有助于促進胃腸激素的分泌、膽囊收縮、胃腸道蠕動并具有保護腸道屏障功能[3]，維持腸道屏障功能的完整性。早期恢復的腸道功能不僅能為機體的營養吸收提供保證，改善營養狀態，恢復正氮平衡，促進切口愈合，還具有相應腸道免疫功能，使得機體的免疫抑制在一定程度上得以改善。在本研究中發現經營養支持8d后，完全腸內營養比腸內聯合腸外營養治療患者的血清白蛋白及前白蛋白水平均升高明顯，具有明顯的正氮平衡及改善營養狀態的作用。

瑞能是一種腸內免疫營養制劑，不僅可以為機體提供必需的營養成分，還可以改善機體的免疫功能。這與腸內免疫營養制劑中的免疫增強成分ω-3不飽和脂肪酸相關。富含ω-3不飽和脂肪酸的飲食或腸內營養制劑可通過改變腫瘤細胞膜磷脂的組成，以及抑制CD8+細胞的生成，具有防止腫瘤或手術所導致的免疫抑制，從而起到免疫促進作用[9]。另外，腸內營養制劑瑞能富含蛋白質，行腸內營養后具有促進蛋白質合成，改善肺患者的營養狀況，加速術后免疫功能恢復，促進手術切口的愈合[10]。腸內免疫營養制劑中所含有的精氨酸可以促進刀豆蛋白、植物凝集素等有絲分裂原的產生，進而刺激T淋巴細胞增殖，使得機體巨噬細胞及自然殺傷細胞溶解靶細胞的作用增強[11]。

本研究結果表明，經治療后腸內營養制劑組患者的血清免疫球蛋白、淋巴細胞亞群、白蛋白及前白蛋白水平均得到明顯的改善，手術切口愈合時間明顯縮短。研究結果提示腸內營養制劑能夠有效地改善營養狀態，解除手術帶來的免疫抑制，對免疫系統的重建及腫瘤的監視的恢復具有重要的意義。另外還可以減輕手術給機體帶來的損傷，有利于病情的恢復。

綜上所述，腸內營養在促進肺癌手術患者切口愈合及改善免疫功能方面具有重要的臨床價值。