腰叢神經阻滯對老年股骨上段手術患者腦氧代謝及術后認知功能的影響

陳春茹 鄭晉偉 孟波 翟曉杰

術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的特征為患者術后新發認知功能紊亂，具體表現為記憶力減退、語言功能受損、執行能力下降以及注意力與定向力減弱等，多發于老年患者，癥狀可持續數天至數月，甚至永久性存在，為患者家庭和社會帶來沉重的負擔。有研究報道，行骨科大手術的老年患者是POCD高發人群，其發病率為16%～45%[1-2]。有研究表明，老年患者髖部手術采用區域阻滯麻醉優于全身麻醉，肺部并發癥和住院病死率較低[3-4]，且術后30d相關并發癥發生率也更低[5-6]。隨著超聲可視化的推廣，腰叢神經阻滯越來越多地應用于下肢骨科手術，但其對老年患者術后早期認知功能變化影響的研究尚少。因此，筆者通過觀察腰叢神經阻滯對老年股骨上段手術患者術中腦氧代謝及術后認知功能的影響，為其臨床應用提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年6月至2017年12月中國科學院大學寧波華美醫院擇期行單側股骨上段手術（人工股骨頭置換術、全髖關節置換術、股骨粗隆間骨折切開復位內固定術）老年患者110例。排除標準：術前簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分：文盲≤17分，小學≤20分，初中及以上≤24分；凝血功能異常；存在中樞神經系統疾病或精神疾病；有嚴重肝腎功能損害；服用鎮靜劑或抗抑郁藥；酗酒；嚴重視力或聽力障礙；語言上無法與測試醫師有效交流者。剔除標準：術中大出血，麻醉方式更改，患者中途要求退出研究，患者不配合評估。采用隨機數字表法將患者分為腰叢神經阻滯組（LPB組）與蛛網膜下腔阻滯組（SA組），每組55例。LPB組中轉全身麻醉2例，中途退出研究2例，未完成認知評估1例，最終完成研究50例；SA組中途退出研究3例，未完成認知評估3例，最終完成研究49例。兩組患者一般資料的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準，已進行中國臨床試驗注冊（ChiCTR-OIC-16007843），并與患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有入組患者均無術前用藥，入手術室后常規予心電監護，鼻導管吸氧2L/min，同時開放外周靜脈，進行右頸內靜脈穿刺置管輸液與橈動脈穿刺置管測壓。安裝腦部血氧飽和度監護儀（型號：MC-2030C，制造商：CAS Medical Systems，Inc），患者前額部去油脂后，避開腦中線位于眉骨上方約2cm，將雙探頭傳感器緊貼于前額部，探頭外用不透光紙避光，并用繃帶固定探頭。LPB組均由1位熟練掌握超聲引導技術的高年資醫生完成，具體操作方法：患者取側臥位，患側朝上，穿刺點取L3與L4間隙旁4cm處（過髂后上棘與棘突正中線的水平線與髂嵴最高點垂線的交點）。將低頻（2～5MHz）超聲探頭放在與橫突垂直平面，采用長軸平面外技術。超聲圖像可顯示上緣為高回聲影，即為橫突，距其頂端約1.5cm處可見稍高回聲橢圓形影像，即腰叢神經橫斷面影像；使用神經阻滯穿刺針在超聲引導下垂直皮膚進入，在即將接近該橢圓形影像時，將刺激電流調至0.2～0.5mA，若此時出現股四頭肌顫搐，回吸無血或腦脊液后注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因20ml；患者改仰臥位，超聲探頭置于患側髂前上棘內下方，掃查縫匠肌、闊筋膜張肌和闊筋膜圍成的三角形間隙，采用平面內技術注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因10ml，完成股外側皮神經阻滯。SA 組選取 L3～4或 L2～3間隙進行穿刺，腦脊液回流通暢后緩慢注入0.75%布比卡因1.2～1.6ml+10%葡萄糖注射液1ml（使用腦脊液稀釋到3ml），調整麻醉平面至T8～10。若LPB組效果不佳，則給予小劑量舒芬太尼2.5～5μg或小劑量丙泊酚維持1～2mg/（kg·h）。

若患者發生低血壓，予去氧腎上腺素50～100μg；若術中發生心動過緩（HR＜50次/min），予靜脈注射阿托品0.5mg。術畢前30min靜脈推注帕瑞昔布鈉40mg，并接靜脈鎮痛泵行術后鎮痛，鎮痛泵配方為舒芬太尼1.5～2μg/kg+托烷司瓊10mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml，背景輸注劑量為2ml/h，一次按壓劑量為0.5ml，隨后鎖定15min；患者觀察平穩后直接送回病房。

1.3 觀察指標 （1）術前訪視：術前1d在麻醉門診對手術患者進行MMSE評分，記錄患者一般資料；（2）術中記錄數據：記錄入手術室后、麻醉完成后、手術開始、手術后15、30、60min、手術結束時腦氧飽和度，以及手術時間、術中不良事件發生情況；（3）術后隨訪：由同一位測試者于術后第7天對患者進行MMSE評分，并記錄相關并發癥發生情況。

POCD評估方法[7]：由1位不知道研究分組的麻醉科醫師采用MMSE評分法評價患者認知功能。該量表包括7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間，共30項題目，每一項回答正確得 1分，回答錯誤或不知道評 0分，量表總分為0～30分。POCD的診斷：采用1個標準差（1SD）法評定POCD發生情況。1SD指對每個觀察對象術后與術前測驗得分進行比較，若術后下降分值大于術前所有研究對象該分值1SD，則認為此項認知功能受損。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，正態分布的計量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點腦氧飽和度的比較 兩組患者各時間點腦氧飽和度的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者不同時點腦氧飽和度的比較（%）

2.2 兩組患者手術時間及術中不良事件的比較 兩組患者手術時間的比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與LPB組比較，SA組患者術中發生低血壓及使用血管活性藥物的比例明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；其余不良事件的發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；見表 3。

表3 兩組患者手術時間及術中不良事件的比較

2.3 兩組患者各時間點MMSE評分及POCD發生率的比較 兩組患者各時間點MMSE評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術后第7天POCD發生率無統計學差異（P＞0.05）；見表4。

表4 兩組患者各時間點MMSE評分及POCD發生率的比較

3 討論

MMSE評分量表是當前常用評估術后早期認知功能的手段之一，簡便易行且具有較高的靈敏度和特異度[8]。本研究為排除術后初期各項混雜因素的干擾，避免學習效應，測試時間點僅選擇術后第7天，且測試地點統一、安靜，避免外界環境造成影響，全程測試均由同一位不知分組的麻醉科醫師評定。

關于POCD的研究已有近60年歷史，但其病因與發病機制仍不甚清楚。高齡與心肺轉流術作為POCD最主要危險因素，在排除藥物與應激反應的情況下，兩者的主要共性之一為術中血流動力學不穩定以及體內微栓子增多，都將最終影響術中腦灌注與腦氧供[9-10]，故患者術中循環狀態可視為POCD主要危險因素之一。除低血壓對腦血流灌注的影響外，腦部氧供是保證腦組織代謝的重要因素，且腦氧供需狀態評估可在一定程度上反映血壓之外微栓子等因素對腦灌注的影響。

腦氧飽和度監測能夠及早地發現腦區的氧供需平衡狀況和腦血流變化情況，具有應用范圍廣、不受溫度和搏動血流影響、靈敏度和特異度高的特性[11]。腦氧飽和度監測法可監測大腦原始的靜脈血狀態，能提供氧供及氧耗增加或減少的信息，從而快速地反映氧供和氧耗平衡變化。但腦氧飽和度可以因多種因素而發生改變，其中外周血壓的變化是影響腦氧飽和度的關鍵因素。本研究嚴格定義低血壓，并積極進行處理，兩組患者麻醉后、術中及術畢腦氧飽和度均無明顯變化，麻醉狀態平穩。但術中發生低血壓以及使用血管活性藥物者的比例，LPB組明顯低于SA組，說明腰叢神經阻滯的術中麻醉管理更加平穩。這與Amiri等[12]研究結果相似，即腰叢神經阻滯較椎管內麻醉與全身麻醉更利于血流動力學穩定。

已有研究表明，超聲引導神經阻滯較蛛網膜下腔阻滯麻醉維持時間長，患者術后疼痛出現晚，術后尿潴留及頭痛發生率低，且不會阻滯腹腔神經叢，對胃腸道功能影響小，利于患者術后早日康復[13-14]。

綜上所述，腰叢神經阻滯應用于老年患者股骨上段手術，血流動力學更穩定，對術中腦氧飽和度和術后認知功能變化與椎管內麻醉相似，值得臨床推廣應用。