連續椎旁神經阻滯復合全麻對乳腺癌改良根治術患者細胞免疫功能的影響

肖萍 汪利鳳 丁帥 張蔚青 胡翠月 周大春

乳腺癌根治術創面大，常規采用全身麻醉，術中需應用大量阿片類鎮痛藥物，從而對患者的細胞免疫功能產生抑制作用，導致機體術后抗腫瘤免疫功能降低[1]，影響其術后康復及轉歸，因此有必要對麻醉方案進行優化。隨著可視化麻醉技術的開展，超聲引導下椎旁神經阻滯操作簡便，定位準確，臨床應用逐漸增多。筆者在施行乳腺癌改良根治術時采用連續椎旁神經阻滯復合全麻，探討這一方法麻醉效果及對患者細胞免疫功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年8月至2015年5月在杭州市中醫院擇期行乳腺癌改良根治術患者40例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡31～74歲。所有患者入院前未經任何化療和放療等抗腫瘤治療，TNM分期Ⅰ～Ⅱ期。排除既往患有全身重要臟器系統疾病、全身免疫系統疾病，曾使用影響機體免疫系統的藥物者。采用隨機數字表法分為全麻組（G組）和連續椎旁神經阻滯復合全麻組（GP組），每組20例。兩組患者一般資料比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究獲杭州市中醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署臨床試驗知情同意書。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 麻醉方法 兩組患者術前常規禁飲、禁食，無術前用藥，入手術室后接Mp60多功能檢測儀（荷蘭philip公司）監測血壓（BP）、心率(HR)、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），建立靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈壓。G組全麻誘導方案采用咪達唑侖2mg，丙泊酚 1.5～2mg/kg，舒芬太尼 0.5～0.8μg/kg，順阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg經口明視插入氣管插管行機械通氣，潮氣量（VT）8～10ml/kg，通氣頻率 12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30mmHg（1mmHg=0.133kpa）。GP組全麻誘導前，面罩吸氧，予咪達唑侖1～2mg，舒芬太尼5μg鎮靜。患者患側向上臥位，常規皮膚消毒，選擇便攜式超聲儀（S-NERVE，美國SonoSite公司），選擇T4阻滯，注入0.375%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司）0.3～0.4ml/kg，注入局麻藥后將硬膜外導管從穿刺針內置入，椎旁間隙內留置＜3cm為宜，手術貼膜固定，測定并記錄阻滯平面（以感覺或溫度減退阻滯平面不＜T3～6為阻滯成功），起效15min后開始行同上全麻誘導，排除不能確定平面的患者。

1.2.1 麻醉維持 采用CP-730TCI醫用注射泵（北京思路高科技發展有限公司）靜脈靶控輸注（TCI）異丙酚（血漿靶濃度 3～6μg/ml），調整靶濃度，TCI瑞芬太尼(靶濃度4～6ng/ml)，間斷注射順阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌松。麻醉深度采用Aspect VISTA腦電監測儀監測，調整丙泊酚靶濃度，使麻醉深度檢測儀（BIS）值維持在40～50。同時根據血流動力學調整瑞芬太尼靶濃度，以BP和HR波動不超過基礎值上下20%為宜。麻醉恢復期如收縮壓＞140mmHg，則注射烏拉地爾 12.5～25mg，如HR＞90次/min，則靜脈注射艾司洛爾30～100mg。

1.2.2 術后鎮痛 G組采用靜脈自控鎮痛（PCIA），選用PCA泵（型號WZ-6523C-09，珠海福尼亞公司），舒芬太尼 100μg+托烷司瓊 10mg，0.9%氯化鈉溶液配至250ml。背景流量5ml/h，自控劑量1.0ml，鎖定時間15min。GP組手術結束前30min經靜脈予托烷司瓊10mg，同時經椎旁留置導管注入0.375%羅哌卡因15ml，接電子輸注泵（AM350，韓國奧美公司）0.25%羅哌卡因250ml，背景流量5ml/h，自控劑量5ml，鎖定時間15min。術后隨訪鎮痛效果采用視覺模擬評分（VAS評分），0分為無痛，100分為劇痛，維持VAS評分≤30分。

1.3 觀測指標 記錄兩組患者手術時間、瑞芬太尼用量，術后隨訪有無術中知曉。由不參與麻醉的醫師進行疼痛評價，分別于術后 4、8、12、24、48h 安靜、咳嗽時的疼痛評分和鎮靜評分，疼痛評分采用VAS評分：0分無痛，100分為劇痛；鎮靜評分采用Ramsay評分，≥4分為過度鎮靜。分別于麻醉前（T0）、術畢即刻（T1）、術后24h（T2）、術后 72h（T3）取靜脈血 2ml，采用流式細胞儀（Cytomics FC 500 MPL，美國Beckman Coulte公司）檢測淋巴細胞亞群。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。連續變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗評價其分布是否符合正態分布，正態分布的計量資料以表示，組內不同時點間的比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后安靜、咳嗽時VAS評分及Ramsay評分比較 兩組患者安靜狀態VAS評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）；GP組咳嗽狀態VAS評分均低于G組（均P＜0.05）。G組患者Ramsay評分均較GP組高（P＜0.05或 0.01），見表 2。

2.2 兩組患者T細胞亞群及NK細胞的變化 與T0比較，兩組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及 NK 細胞在 T1均有所下降（P＜0.05 或 0.01），CD3+、CD4+/CD8+以及 NK 細胞T2降至最低水平（P＜0.05或0.01），G組各項指標在T3仍與術前有統計學差異（P＜0.05或0.01），而GP組各項指標在T3基本恢復，與麻醉前無統計學差異（P＞0.05），T1、T2、T3各時點兩組內比較差異均無統計學差異（P＞0.05）。

與G組比較，GP組CD3+、CD4+/CD8+比值以及NK細胞在 T2～3升高（P＜0.05），兩組患者 CD8+術后均有所上升，G組在T2升至最高（P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者術后VAS、Ramsay評分的比較（分）

表3 T細胞亞群及NK細胞變化的比較

3 討論

全麻可以抑制大腦皮層邊緣系統或下丘腦對大腦皮層的投射系統，但不能有效地阻斷手術區域傷害性刺激向中樞的傳導途徑。術中采用丙泊酚閉環靶控輸注維持BIS在40～50，均衡了手術因素和麻醉深度對研究結果的影響。采用超聲定位可以提高椎旁阻滯技術的有效性及安全性，GP組患者均在測定阻滯平面后再進行全麻誘導，保證了胸椎旁神經阻滯的效果。Abdallah等[2]認為在手術開始之前進行椎旁神經阻滯也可以有效預防乳腺癌術后6個月發生神經病理性疼痛。在本研究中瑞芬太尼靶濃度根據患者術中血流動力學進行調整，結果顯示，GP組瑞芬太尼用量明顯低于G組。

細胞免疫在腫瘤免疫中發揮著重要作用，癌癥患者免疫力低下，CD3+、CD4+、CD8+的比例可間接反映腫瘤免疫能力[3]。CD3+為細胞免疫的代表，所有T淋巴細胞表面均有CD3+表達，CD3+可幫助T淋巴細胞抗原受體識別抗原，并呈遞其他細胞上主要組織相容性復合物的抗原決定簇。CD4+為輔助性T淋巴細胞和誘導細胞，可輔助其他免疫細胞參與細胞免疫應答；CD8+為免疫抑制細胞，可抑制抗體的合成、分泌和其他T淋巴細胞的增殖和分化。CD4+/CD8+比值降低反映機體的免疫功能受到抑制[4]。腫瘤患者圍術期免疫功能受多種因素影響，圍術期應激、吸入麻醉藥及阿片類藥物等對免疫功能均有抑制作用[5]。

本研究中與麻醉誘導前比較，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+以及NK細胞在術后即刻均有所下降，G組在術后24h時降至最低水平；各項指標在術后72h仍與術前有統計學差異，而GP組僅在術畢時出現明顯下降，術后24h開始上升，72h已經基本恢復至術前水平；提示胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對免疫功能的抑制程度小于單純全身靜脈麻醉，有利于術后免疫功能的早期恢復。其原因可能與胸椎旁神經阻滯為術中及術后提供了較好的鎮痛效果、減少阿片類藥物用量，抑制應激反應以及抑制轉移相關分子的表達等因素有關[6-7]。這些結論與本研究中GP組免疫功能恢復較快的結論相符。

胸段高位硬膜外操作存在感染、硬膜外血腫、低血壓、抑制呼吸等問題，不利于患者早日恢復，使用超聲引導連續胸椎旁神經阻滯，定位精確，操作簡便，對神經的損傷很小，可規避上述問題，對患者蘇醒及術后鎮痛具有積極的應用意義，值得臨床借鑒[8]。在本研究中GP組采用0.25%羅哌卡因椎旁神經鎮痛，G組采用術后靜脈鎮痛，安靜狀態下兩組都達到較好的鎮痛，但G組術后咳嗽時的VAS評分明顯高于GP組，說明連續椎旁阻滯具有更好控制運動痛的作用；GP組不僅達到了滿意的鎮痛，而且能減少靜脈麻醉藥物、阿片類藥物的消耗，減弱手術應激，減輕手術疼痛，從某種程度上維持了CD4+/CD8+的比例，減小了手術對NK細胞的數量和功能的影響，對免疫系統具有潛在的益處。說明胸椎旁神經阻滯有助于提高麻醉手術恢復質量。

綜上所述，超聲引導連續椎旁神經阻滯復合全麻用于乳腺癌改良根治術減少術中全麻藥和阿片藥用量，能提供完善而持久的術后鎮痛，有助于患者術后免疫功能的恢復，是較為適宜的麻醉和鎮痛方案。