成人和兒童艱難梭菌感染臨床實(shí)踐指南：2017年美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)更新版

吳 寒， 冉 丹， 張振玉

作者單位： 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）消化科，南京 210000。

美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)（IDSA）和美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)（SHEA）組織相關(guān)學(xué)科專家對(duì)2010年成人艱難梭菌感染（Clostridium difficileinfection，CDI）的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了更新。此次更新納入兒科方面的內(nèi)容，包括CDI管理方面的重大變化，對(duì)于最佳診斷方案的爭(zhēng)議。艱難梭菌仍然是引起醫(yī)療保健相關(guān)性腹瀉的最重要病因，并且成為美國(guó)成人醫(yī)療保健相關(guān)感染中最常見(jiàn)的病因。此外，艱難梭菌已經(jīng)成為重要的社區(qū)病原體。隨著歐洲部分地區(qū)CDI總發(fā)病率下降， 高毒力核糖體027型（RT027）株感染的流行也顯著降低，但它仍然是美國(guó)相當(dāng)一部分CDI中，尤其是醫(yī)療保健相關(guān)感染CDI中最常檢出的菌株之一。本指南更新了該病在流行病學(xué)、診斷、治療、感染預(yù)防和環(huán)境管理等方面的建議。

摘要

以下總結(jié)旨在改進(jìn)成人和兒童CDI的診斷與管理方面的建議。CDI的定義：具有相應(yīng)臨床癥狀 （通常是腹瀉）和以下任一指標(biāo)陽(yáng)性：糞便中艱難梭菌毒素檢測(cè)陽(yáng)性，或直接在糞便中檢測(cè)到產(chǎn)毒艱難梭菌，或結(jié)腸鏡或病理組織學(xué)表現(xiàn)為偽膜性結(jié)腸炎。除了診斷和管理建議外，病原菌的感染控制與環(huán)境管理推薦方案都包含在此指南中。專家組制定該指南遵循的過(guò)程與IDSA制定其他指南的過(guò)程相同，包括使用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)對(duì)推薦強(qiáng)度和證據(jù)質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行分級(jí)。支持每項(xiàng)建議的方法、背景和證據(jù)總結(jié)都在指南全文中詳細(xì)說(shuō)明。這些指南的實(shí)施程度受到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究所規(guī)模和資源，包括資金和實(shí)驗(yàn)室兩方面的影響。

流行病學(xué)

1 如何定義CDI病例？

1.1 為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間CDI的可比性，可以使用現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)化病例來(lái)監(jiān)測(cè)：①醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)病CDI（HO-CDI）；②社區(qū)發(fā)病，醫(yī)療保健相關(guān)性CDI （CO-HCFA）；③社區(qū)相關(guān)CDI（CACDI）。（良好做法推薦）。

2 最低監(jiān)督建議是什么？

2.1 至少對(duì)所有醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行HO-CDI監(jiān)督，以監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)CDI感染率是否有增高或暴發(fā)流行。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

3 CDI發(fā)生率的最佳表達(dá)方式是什么？

3.1 以每10 000住院天數(shù)中HO-CDI患者的例數(shù)來(lái)表示HO-CDI發(fā)病率。以每1 000例入院患者中COHCFA患者的例數(shù)表示CO-HCFA的流行率。 （良好做法推薦）。

4 在CDI高發(fā)病率或暴發(fā)流行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該采取什么樣的監(jiān)測(cè)措施？

4.1 當(dāng)CDI發(fā)病率高于國(guó)家或其他機(jī)構(gòu)制定的控制目標(biāo)，或暴發(fā)流行時(shí)，應(yīng)按患者所處位置對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分層分析，以便有目的地實(shí)施感染控制措施。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

流行病學(xué)（兒科方面的考慮）

5 兒科機(jī)構(gòu)CDI監(jiān)測(cè)方面推薦的策略是什么？

5.1 推薦兒童患者使用與成人患者相同的標(biāo)準(zhǔn)化病例和感染率進(jìn)行定義（即以每10 000住院天數(shù)中HO-CDI患者的人數(shù)來(lái)表示HO-CDI發(fā)病率。用每1 000例入院患者中CO-HCFA患者的人數(shù)表示COHCFA的流行率）。（良好做法推薦）。

5.2 對(duì)兒科住院部進(jìn)行HO-CDI監(jiān)測(cè)，但不包括2歲以下的病例。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

5.3 監(jiān)測(cè)CA-CDI以了解社區(qū)的發(fā)病趨勢(shì)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

診斷

6 哪些人群是進(jìn)行艱難梭菌檢測(cè)的首選人群？是否應(yīng)針對(duì)這一目標(biāo)進(jìn)行努力？

6.1 24 h內(nèi)出現(xiàn)≥3次不明原因且新發(fā)的不成形糞便的患者是進(jìn)行艱難梭菌檢測(cè)的首選目標(biāo)人群。（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。

7 在常規(guī)提交的糞便樣本檢查中檢測(cè)出有臨床意義的艱難梭菌感染風(fēng)險(xiǎn)增高的患者的最佳方法（即使用陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值）是什么？

7.1 當(dāng)患者提交的糞便沒(méi)有達(dá)到預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，使用糞便毒素檢測(cè)作為多步算法的一部分[即谷氨酸脫氫酶（GDH）聯(lián)合毒素；GDH聯(lián)合毒素以及核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）；或NAAT聯(lián)合毒素] ，優(yōu)于僅使用NAAT檢測(cè)臨床實(shí)驗(yàn)室接收到的所有標(biāo)本。（圖1）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

圖1 患者糞便檢測(cè)流程

8 對(duì)于根據(jù)臨床癥狀可能患有CDI患者，糞檢中對(duì)診斷CDI靈敏度最高的方法是什么？

8.1 當(dāng)患者提交的糞便達(dá)到預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，僅使用NAAT或多步算法進(jìn)行檢測(cè)（即GDH聯(lián)合毒素；GDH聯(lián)合毒素以及NAAT；或NAAT聯(lián)合毒素），優(yōu)于僅使用毒素檢測(cè)。（圖1）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

9 重復(fù)檢測(cè)的作用是什么？無(wú)癥狀的患者是否允許重復(fù)檢測(cè)，包括隨訪療效時(shí)？

9.1 同一次腹瀉發(fā)作期（7 d內(nèi)）不推薦重復(fù)檢測(cè)。除流行病學(xué)研究，對(duì)無(wú)癥狀患者不需要重復(fù)檢測(cè)糞便。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

10 在對(duì)產(chǎn)毒艱難梭菌的檢測(cè)基礎(chǔ)上，進(jìn)行糞便乳鐵蛋白或其他生物標(biāo)志物的檢測(cè)能否提高CDI的診斷水平？

10.1 沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)推薦使用生物標(biāo)志物作為輔助診斷。（不予推薦）。

診斷（兒科方面的考慮）

11 新生兒或嬰兒應(yīng)該何時(shí)接受艱難梭菌檢測(cè)？

11.1 由于嬰兒無(wú)癥狀產(chǎn)毒艱難梭菌攜帶者的發(fā)生率很高，因此不應(yīng)對(duì)有腹瀉的新生兒或≤12個(gè)月的嬰兒進(jìn)行常規(guī)艱難梭菌檢測(cè)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

12 幼兒或大齡兒童應(yīng)該何時(shí)接受艱難梭菌檢測(cè)？

12.1 除非已排除其他傳染性或非傳染性病因，不應(yīng)對(duì)1～2歲的腹瀉兒童常規(guī)進(jìn)行艱難梭菌檢測(cè)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

12.2 對(duì)于≥2歲的兒童，建議符合以下條件的進(jìn)行艱難梭菌檢測(cè)：長(zhǎng)期腹瀉，或腹瀉加重，或存在危險(xiǎn)因素（如潛在的炎癥性腸病或機(jī)體處于免疫損害狀態(tài)），或暴露史（如近期有就醫(yī)經(jīng)歷或抗生素使用史）。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 。

感染預(yù)防與控制

13 是否應(yīng)該為隔離CDI患者設(shè)立單獨(dú)的隔離房間和/或?qū)Ｓ脦?/h3>

13.1 將CDI患者安置在設(shè)有專用廁所的單間，以減少傳染給其他患者。如果單間數(shù)量有限，優(yōu)先考慮將大便失禁的患者安置在單間。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

13.2 如果需要將患者分組，則建議將同一病原體感染或定植的患者組成一個(gè)分組，即不應(yīng)將合并其他多藥耐藥微生物（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌）感染的CDI患者與其他患者分在一組。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

14 在照顧隔離的CDI患者時(shí)，是否應(yīng)該戴手套和穿隔離衣？

14.1 在進(jìn)入CDI患者的房間，照顧C(jī)DI患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須使用手套（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）和隔離衣。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

15 什么時(shí)候應(yīng)該實(shí)施隔離?

15.1 對(duì)疑似CDI的患者，如果不能在同一天獲得檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)在艱難梭菌檢測(cè)結(jié)果出來(lái)之前采取接觸預(yù)防措施。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

16 隔離要持續(xù)多久？

16.1 腹瀉癥狀消失后繼續(xù)保持接觸預(yù)防措施至少48 h。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

16.2 盡管已實(shí)施針對(duì)CDI的標(biāo)準(zhǔn)感染控制措施，但如果CDI發(fā)病率仍然很高，則延長(zhǎng)接觸預(yù)防措施直至出院。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

17 在護(hù)理隔離的CDI患者時(shí)，推薦的手衛(wèi)生方法是什么？

17.1 在常規(guī)或發(fā)病率不高于地方一般情況時(shí)，接觸CDI患者前后，都要進(jìn)行手衛(wèi)生，摘除手套后應(yīng)使用肥皂水或乙醇類等手衛(wèi)生產(chǎn)品。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

17.2 在CDI暴發(fā)或高于地方流行率（持續(xù)高發(fā)病率）時(shí)，鑒于肥皂水清除孢子效果更好，因此在對(duì)CDI患者護(hù)理前后，優(yōu)先使用肥皂水而不是乙醇類產(chǎn)品進(jìn)行手衛(wèi)生。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

17.3 如果直接接觸糞便或可能被糞便污染的區(qū)域（如會(huì)陰區(qū)），最好用肥皂水進(jìn)行手衛(wèi)生。（良好做法推薦）。

18 是否應(yīng)鼓勵(lì)患者洗澡以預(yù)防CDI？

18.1 鼓勵(lì)患者勤洗手和洗澡從而減少皮膚上孢子的數(shù)量。（良好做法推薦）。

19 CDI隔離患者使用過(guò)的非關(guān)鍵設(shè)備或儀器，是否應(yīng)專門清洗？

19.1 盡可能使用一次性設(shè)備，并確保可重復(fù)使用的設(shè)備被徹底清潔和消毒，優(yōu)先使用不損傷設(shè)備的殺菌消毒劑。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

20 使用艱難梭菌殺菌劑對(duì)CDI患者進(jìn)行人工終末消毒的作用是什么？

20.1 在CDI暴發(fā)流行或感染率上升期間，或如果有證據(jù)表明同一房間內(nèi)反復(fù)發(fā)生CDI時(shí)，應(yīng)考慮使用殺孢子的殺菌劑聯(lián)合其他措施進(jìn)行終末消毒從而防止CDI。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

21 是否需要評(píng)估清潔度？

21.1 綜合各種清潔措施的效果，以確保環(huán)境清潔的質(zhì)量。（良好做法推薦）。

22 使用能夠殺滅艱難梭菌孢子的自動(dòng)終末消毒的作用是什么？

22.1 目前，推薦使用能夠殺滅艱難梭菌孢子的自動(dòng)終末消毒用以預(yù)防CDI這種方法的數(shù)據(jù)仍然很有限。（不予推薦）。

23 每天殺孢子消毒的作用是什么？

23.1 在CDI暴發(fā)或高于地方流行率（持續(xù)高發(fā)病率），或者有證據(jù)表明同一間病室出現(xiàn)反復(fù)CDI時(shí)，應(yīng)每天進(jìn)行孢子滅菌并聯(lián)合其他措施共同防護(hù)。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

24 是否篩查并隔離無(wú)癥狀的艱難梭菌攜帶者？

24.1 目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)推薦篩查并隔離無(wú)癥狀艱難梭菌攜帶者。（不予推薦）。

25 抗菌藥物管理在控制CDI發(fā)病率方面的作用是什么？

25.1 減少高風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥物治療的頻率、持續(xù)用藥時(shí)間和數(shù)量，從而降低CDI風(fēng)險(xiǎn)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

25.2 實(shí)施抗菌藥物管理計(jì)劃。（良好做法推薦）。

25.3 用于針對(duì)性治療的抗菌藥物應(yīng)視當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)中艱難梭菌情況而定。除外科手術(shù)預(yù)防性抗感染外，應(yīng)考慮限制氟喹諾酮類、克林霉素和頭孢菌素的使用。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

26 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在控制CDI發(fā)病率方面有什么作用?

26.1 盡管PPI的使用和CDI之間存在流行病學(xué)相關(guān)性，但并沒(méi)有充分的證據(jù)表明停用PPI能夠預(yù)防CDI，因此不需要停用PPI來(lái)預(yù)防CDI。（不予推薦） 。

27 益生菌在CDI一級(jí)預(yù)防中有什么作用？

27.1 目前沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)建議在臨床試驗(yàn)之外給予益生菌用于CDI的一級(jí)預(yù)防。（不予推薦）。

治療

28 CDI的重要輔助治療策略是什么？

28.1 盡快停用高風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥物，因?yàn)檫@可能會(huì)影響CDI復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

28.2 對(duì)于預(yù)計(jì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果會(huì)延遲或暴發(fā)性CDI患者，應(yīng)盡早行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

29 對(duì)初發(fā)的CDI患者，確保治療后其癥狀消失并維持至治療后1個(gè)月的最佳治療方案是什么？

29.1 對(duì)初發(fā)的CDI患者，推薦萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素治療，優(yōu)于甲硝唑。劑量使用：萬(wàn)古霉素125 mg，口服，4次/d；非達(dá)霉素200 mg，2次 / d，共10 d。（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

（1）初發(fā)，輕型（白細(xì)胞增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤15 000 /mL和血清肌酐水平＜132.6 μmol/ L）：①萬(wàn)古霉素125 mg，4次/d，10 d（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）；②非達(dá)霉素200 mg，2次/d，10 d（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）；③上述方案不可用時(shí)替代方案，甲硝唑500 mg，口服，3次/d，10 d（弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

（2）初發(fā)，重型（白細(xì)胞增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15 000 /mL或血清肌酐水平＞ 132.6 μmol/ L）：①萬(wàn)古霉素125 mg，口服，4次/d，10 d（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)） ； ②非達(dá)霉素200 mg，2次/d，10 d（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)） 。

（3）初發(fā)，暴發(fā)型 （低血壓或休克，腸梗阻，巨結(jié)腸）：①萬(wàn)古霉素500 mg，4次/d，口服或鼻胃管（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；②腸梗阻時(shí)，可以加用萬(wàn)古霉素直腸灌注（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③腸梗阻時(shí)，靜脈注射甲硝唑（500 mg，1次/8 h），并同時(shí)給予萬(wàn)古霉素口服或直腸灌注（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)） 。

（4）首次復(fù)發(fā)：①如果初發(fā)時(shí)使用甲硝唑治療，可以使用萬(wàn)古霉素125 mg，4次/d，10 d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②如果初發(fā)治療使用的是標(biāo)準(zhǔn)方案，可以使用萬(wàn)古霉素逐漸減量的沖擊治療方案 （如，125 mg， 4次/d，10～14 d，換成2 次 / d，7 d，然后換成1次/d，7 d，然后1次/2～3 d，治療2～8周）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③如果初發(fā)時(shí)使用萬(wàn)古霉素治療，可以使用非達(dá)霉素200 mg，2次/d，10 d（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

（5）多次復(fù)發(fā)：①萬(wàn)古霉素逐漸減量和脈沖式給藥治療方案（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②萬(wàn)古霉素125 mg，4次/d，口服，10 d后改用利福昔明400 mg，3次/d，口服，持續(xù)20 d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；③非達(dá)霉素20 mg，2次/d，10 d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；④糞菌移植（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

注：① 所有隨機(jī)試驗(yàn)均為10 d的療程，但有些患者（尤其是使用甲硝唑的患者）可能存在治療的延遲反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)該考慮在這種情況下延長(zhǎng)治療時(shí)間至14 d；②根據(jù)專家意見(jiàn)制定的嚴(yán)重或暴發(fā)性CDI定義，在未來(lái)仍需進(jìn)行前瞻性研究完善嚴(yán)重程度分級(jí)；③專家小組的意見(jiàn)是，在提供糞菌移植之前，應(yīng)嘗試對(duì)至少2次復(fù)發(fā)的患者（即3次CDI發(fā)作）進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委煛?/p>

29.2 在不能獲得萬(wàn)古霉素或非達(dá)霉素的情況下，我們建議僅使用甲硝唑治療非嚴(yán)重CDI的初始發(fā)作。（弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。建議劑量為甲硝唑500 mg，口服，3次/d，持續(xù)10 d。由于風(fēng)險(xiǎn)累積和潛在不可逆的神經(jīng)毒性，應(yīng)避免重復(fù)用藥或延長(zhǎng)療程。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）（參見(jiàn)治療部分嚴(yán)重性CDI的定義）。

30 暴發(fā)型CDI最好的治療措施是什么？

30.1 對(duì)于暴發(fā)型CDI來(lái)說(shuō)，口服萬(wàn)古霉素是首選方案。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。如果存在腸梗阻，萬(wàn)古霉素也可經(jīng)直腸給藥。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。萬(wàn)古霉素劑量為500 mg，口服，4次/d，將500 mg萬(wàn)古霉素溶于0.9% NaCl溶液約100 mL，保留灌腸，1次/6 h。靜脈注射甲硝唑應(yīng)與萬(wàn)古霉素口服或直腸給藥聯(lián)合使用，尤其是腸梗阻存在時(shí)。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。甲硝唑劑量為500 mg，靜脈輸注，1次/8 h。

暴發(fā)型CDI，以前被稱為嚴(yán)重的、復(fù)雜性CDI，其特征性癥狀為低血壓、休克、腸梗阻或巨結(jié)腸。

30.2 如果重癥患者需要手術(shù)治療，則進(jìn)行結(jié)腸次全切除術(shù)并保留直腸。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。回腸造口術(shù)與結(jié)腸灌洗后，順行萬(wàn)古霉素沖洗，或許是改善結(jié)果的一種選擇方案。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

31 復(fù)發(fā)性CDI的最佳治療方法是什么?

31.1 對(duì)首次復(fù)發(fā)的CDI患者宜采用口服萬(wàn)古霉素，逐漸減量和脈沖式給藥，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的10 d萬(wàn)古霉素療法。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

31.2 對(duì)首次復(fù)發(fā)的CDI患者采用10 d非達(dá)霉素療法，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的10 d萬(wàn)古霉素療法。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

31.3 對(duì)使用甲硝唑初治后首次復(fù)發(fā)的CDI患者，采用標(biāo)準(zhǔn)的10 d萬(wàn)古霉素療法，優(yōu)于再次使用甲硝唑治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

31.4 對(duì)于復(fù)發(fā)超過(guò)1次的CDI患者而言，抗生素治療方案包括：口服萬(wàn)古霉素，逐漸減量和脈沖式給藥（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；標(biāo)準(zhǔn)的萬(wàn)古霉素療法之后繼用利福昔明（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）或非達(dá)霉素治療。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

31.5 糞菌移植適用于抗生素治療失敗，并多次復(fù)發(fā)的CDI患者。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

31.6 目前，對(duì)于需要繼續(xù)使用抗生素直接治療潛在感染的患者，在抗艱難梭菌的標(biāo)準(zhǔn)療程之外繼續(xù)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間，或?qū)Y(jié)束抗艱難梭菌治療后短期內(nèi)又需要再次抗生素治療的患者再次啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗艱難梭菌治療的推薦依據(jù)均不充分。（不予推薦）。

治療（兒科方面的考慮）

32 對(duì)非嚴(yán)重的初發(fā)或者首次復(fù)發(fā)的CDI兒童患者而言，最好的治療是什么？

32.1 推薦使用甲硝唑和萬(wàn)古霉素治療非嚴(yán)重的初發(fā)或者首次復(fù)發(fā)的CDI兒童患者。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

（1）初發(fā)，輕型：①甲硝唑治療10 d，口服，兒科劑量7.5 mg/kg，3次/d或4次/d，最大劑量500 mg ，3次/d或4次/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②萬(wàn)古霉素治療10 d，口服，兒科劑量10 mg/kg，4次/d，最大劑量125 mg ，4次/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

（2）初發(fā)，重型：萬(wàn)古霉素治療10 d，口服或灌腸，聯(lián)合或不聯(lián)合甲硝唑治療10 d，靜脈滴注；①兒科劑量10 mg/kg，4次/d，最大劑量500 mg，4次/d（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；②兒科劑量10 mg/ kg，3次/d，最大劑量500 mg，3 次 /d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

（3）首次復(fù)發(fā)：①甲硝唑治療10 d，口服，兒科劑量7.5 mg/kg，3次/d或4次/d，最大劑量500 mg，3次/d或4次/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②萬(wàn)古霉素治療10 d，口服，兒科劑量10 mg/kg，3次/d，最大劑量125 mg，4次/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

（4）多次復(fù)發(fā)：①萬(wàn)古霉素逐漸減量和脈沖式給藥，10 mg/kg，3次/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；②萬(wàn)古霉素10 mg/kg，3次/d，10 d，繼用利福昔明20 d（沒(méi)有兒科劑量）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)） ；③糞菌移植（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。

注：① 嚴(yán)重或暴發(fā)型CDI與相關(guān)危重癥，可考慮在口服萬(wàn)古霉素基礎(chǔ)上聯(lián)用甲硝唑靜脈注射；② 逐漸減量和脈沖式給藥，萬(wàn)古霉素10 mg/kg，最大劑量125 mg，4次/d，持續(xù)10～14 d；然后10 mg/kg，最大劑量125 mg，2次/d，持續(xù)1周；然后10 mg/kg，最大劑量125 mg，1次/d，持續(xù)1周；然后10 mg/kg，最大劑量125 mg，1 次 /2～3 d，持續(xù)2～8周；③利福昔明沒(méi)有兒科劑量，未經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)，不用于12歲以下兒童。

33 兒童初次嚴(yán)重CDI的最佳治療方法是什么？

33.1 對(duì)于初次發(fā)作嚴(yán)重CDI的兒童，口服萬(wàn)古霉素優(yōu)于甲硝唑。（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

34 對(duì)于復(fù)發(fā)2次或以上的CDI兒童患者，最好的治療方法是什么？

34.1 對(duì)于復(fù)發(fā)2次或以上的CDI兒童患者，口服萬(wàn)古霉素優(yōu)于甲硝唑。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

35 對(duì)于復(fù)發(fā)的CDI兒童患者，糞菌移植是否有效？

35.1 考慮對(duì)標(biāo)準(zhǔn)抗生素治療后多次復(fù)發(fā)的CDI兒童患者進(jìn)行糞菌移植。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。