存在營養風險的原發性肝癌患者術前營養支持的效果及對免疫功能的影響

鄧照軍 倪志 陳明霞

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)外科手術后，患者肝臟或膽囊部位全部切除將導致體內的分解代謝平衡出現紊亂[1]。術前，大多數患者存在不同程度的營養不良，其中PLC手術患者營養風險的發生率極高。因肝膽系統在營養物質吸收及代謝方面發揮著重要作用，所有肝膽外科患者均呈現不同程度的腸肝循環障礙和膽鹽合成障礙，由此影響營養物質的吸收而造成不同程度的營養不良[2]。營養不良不僅降低機體免疫力，且不利于術后傷口愈合，進而增加感染發生率及死亡發生率[3]。本研究旨在探討存在營養風險的PLC手術患者術前營養支持的必要性及臨床效果。

資料與方法

一、臨床資料

將我院2017年1月至2018年4月期間治療的存在營養風險的PLC手術患者138例作為研究對象，所有患者均符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[4]中診斷標準，其納入標準：(1)給予手術治療；(2)患者無藥物及酒精濫用史；(3)神志清楚并2周內患者未服用抗精神病或抑制抑郁藥物治療；(4)患者及家屬知情并簽署同意書，且經過我院倫理委員會批準。排除標準：(1)處于昏迷狀態的重病患者；(2)伴有糖尿病等內分泌紊亂者。將所納入的138例患者按照是否給予術前營養支持分為觀察組及對照組(均69例)，觀察組39例男性，30例女性，年齡25～83歲，平均(45.3±18.7)歲，對照組37例男性，女性32例，年齡26～85歲，平均(47.6±19.5)歲，兩組患者性別(χ2=0.117，P=0.732)、年齡(t=0.707，P=0.480)比較，差異無統計學意義。

二、方法

治療方法 對照組術前僅采用常規對照治療。觀察組采取常規治療聯合術前營養支持，營養支持包括腸外營養及腸內營養，每天靜脈滴注250～500 mL葡萄糖氨基酸溶液(Baxter Healthcare Ltd．)，人血蛋白10 g(上海萊士血液制品股份有限公司)，并且為患者補充必須營養物質；將瑞代(德國Fresenius Kabi Deutschland GmbH)作為腸內營養制劑，手術時，將鼻腸管置于空腸內，術后1 d，10%葡萄糖鹽水(500 mL，)經鼻腸管注入空腸內，注入速度為80 mL/12 h，術后2 d，將營養液經鼻腸管注入空腸，最初劑量為250 mL/12 h，根據患者病情調整劑量(500～1 000 mL/12 h)。連續給藥14 d。

三、觀察指標

觀察指標 療效評價，顯效：患者癥狀消失，無其他并發癥的發生；有效：癥狀好轉，并發癥減少；無效：癥狀無明顯變化，并發癥增加或惡化[7]。于手術前后抽取空腹靜脈血，檢測血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)及免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、CD4+及CD3+水平含量；比較兩組術后恢復情況；對兩組患者不良反應發生率情況進行比較。對138例PLC患者采用電話隨訪方式進行隨訪，觀察患者生存情況，截止日期為2018年3月31日。

四、統計學分析

結 果

一、兩組患者療效的比較

術后，觀察組患者顯效、有效、無效分別為54例(78.26%)、10例(14.49%)、5例(7.24%)，明顯優于對照組[顯效、有效、無效分別為41例(59.42%)、14例(20.29%)14例(20.29%)(u=2.253，P=0.012)]，且觀察組總有效率為92.8%，明顯高于高于對照組79.7%(χ2=4.944，P=0.026)。

二、兩組患者手術前后營養狀況的比較

術前，兩組患者的Alb、PAB與Hb水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組患者三項指標水平較同組術前明顯降低(P<0.05)；且術后，觀察組的變化幅度低于對照組(P<0.05)。見表1。

三、兩組患者術后恢復情況比較

觀察組患者術后住院時間、首次排氣時間、排便時間、留置胃管時間均明顯短于對照組(P<0.05)。

四、兩組患者手術前后免疫功能比較

兩組患者術前IgA、IgG、CD4+及CD3+比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組IgA、IgG、CD4+及CD3+分別為(2.8±0.4) g/L、(8.2±0.7) g/L、(30.2±4.1)%、(58.1±5.6)%，均高于對照組(2.0±0.2) g/L、(7.2±0.4) g/L、(27.1±3.5)%、(53.6±5.2)%，(P<0.05)。

五、兩組患者不良反應的比較

術后對照組不良反應發生率明顯高于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應的比較[(n)%]

六、影響原發性肝癌患者的生存的因素分析

PLC 患者1年生存率為83.3%(115/138)，死亡率為16.7%(23/138)，其中接受營養支持的原發性肝癌患者術后1年的生存率為89.85%(62/69)，未接受營養支持的原發性肝癌患者術后1年的生存率為76.81%(53/69)。單因素分析顯示，營養支持、Child-Pugh分級、肝硬化、腫瘤大小、血管侵犯、TNM分期、淋巴結轉移與PLC患者術后生存預后有關；COX回歸分析發現，未給予營養支持、Child-Pugh B級、腫瘤直徑≥5 cm、TNM III～IV期、存在血管侵犯及淋巴結轉移為PLC患者術后生存的獨立危險影響因素。

討 論

大多數肝膽外科PLC手術患者存在一定程度的營養風險，加之手術的影響，將更進一步導致患者營養不良，進而對患者術后的各項指標及功能恢復不利[5]。國外研究表明，PLC手術患者因手術治療的強烈刺激，進而造成患者機體出現應激反應，并且，患者手術后不能進食，以致于患者機體內代謝功能出現紊亂，機體自身免疫系統備受抑制[6]。因此如何對PLC手術患者加強營養供給，已成為了國內外臨床醫師關注的重點。相關研究表明，營養支持包括腸內營養及腸外營養的供給，腸內營養主要是通過靜脈系統傳輸營養物質，促使蛋白在肝臟內的加速合成，進而直接給腸道給予營養支持；而腸外營養是給予患者營養藥物等支持[7]。對外科肝膽手術患者而言，及時給予營養支持不僅可以給機體補充足夠的營養物質，而且還對腸道功能恢復起促進作用，可防止腸道黏膜受到應激性損傷。

表1 兩組患者手術前后營養狀況(±s)比較

表2 兩組患者術后恢復情況比較(±s)

表4 影響患者生存預后的COX回歸分析

本研究結論顯示，手術治療后，行術前營養支持患者的ALB、PAB與Hb水平均高于術前未行營養支持的患者，提示，給予營養支持后，有助于存在營養風險的患者儲備營養物質，增強機體對應激反應的抵抗能力，改善患者術后營養狀況；觀察組患者術后免疫功能降低程度低于對照組，表明，術前給予營養支持能夠抑制免疫球蛋白的分解，幫助患者術后免疫功能的恢復[8]。此外，本研究中觀察組患者的首次排氣、排便、住院和留置胃管時間均遭遇對照組，提示，術前給予營養支持能縮短患者住院時間，加快患者恢復。在給予營養支持過程中，醫務人員嚴格加強管理，給藥速度過快時，可能引起惡心嘔吐、胸腹水及胃腸道反應等副作用，一旦出現此類現象，即可減少營養支持補及量，同時減緩給藥速度，另外，為了防止感染，用于固定腸鼻管的膠布需每12 h更換一次。且已有報道指出，應用術前營養支持的患者測定生化指標顯示無營養不良發生，而未進行營養支持的患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白均顯著降低，以致于造成患者營養不良，實施營養支持過程中，應遵循從少到多、由稀到濃及由慢到快的原則進行，以此保證腸道的適應[9]。本研究中營養支持組患者的不良反應率低于未行營養支持的患者，且其總有效率高于未行營養支持患者，提示，術前營養支持對術后恢復的必要性，表明術前給予營養支持的安全性較高且都有助于患者手術的成功，隨訪發現，術前給予營養支持患者術后1年生存率高于未行營養支持患者，表明營養支持對患者預后具有改善作用，分離患者臨床病例資料發現術前未給予營養支持、Child-Pugh B級、腫瘤直徑≥5 cm、TNM Ⅲ～Ⅳ期、存在血管侵犯及淋巴結轉移為PLC患者術后生存預后的獨立影響因素。

綜上所述，給予PLC手術患者術前營養支持，不僅可以增強臨床效果，促進腸道功能恢復，提高機體免疫能力，而且降低不良反應發生率，改善患者預后。