我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管問題及對策分析

余麗燕

摘 要：隨著我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)民生工程的不斷推進(jìn)，城鄉(xiāng)參保的覆蓋面積越來越大，同時也使醫(yī)保基金規(guī)模越來越大。然而醫(yī)保基金在發(fā)展中暴露出一些問題，損害了群眾對醫(yī)保體系的信心，也造成了不良社會影響。本文結(jié)合工作實(shí)踐，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀調(diào)查入手，分析問題并解決問題，提出針對性建議。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)醫(yī)療;醫(yī)保基金;監(jiān)管

1.我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管調(diào)查

（1）存在主要問題

隨著我國社會經(jīng)濟(jì)和保險(xiǎn)體系的發(fā)展與完善，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金規(guī)模越來越大，給醫(yī)保基金監(jiān)管提出了難題。從現(xiàn)狀來看，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管體制日益進(jìn)步，監(jiān)管效果越來越好，但在監(jiān)管工作的實(shí)踐操作中仍然存在一些問題需要解決。

一是基金監(jiān)管呈“碎片化”管理模式，中央與地方之間存在較為明顯的分割現(xiàn)象，尤其是小地方監(jiān)管層面，各種關(guān)系盤根錯雜，容易出現(xiàn)利益聯(lián)盟，進(jìn)而影響監(jiān)管的效果。監(jiān)管主體部門之間也存在較為顯著的分割現(xiàn)象，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的監(jiān)管組織體系中，監(jiān)管主體較多，各主體間缺乏有效的協(xié)調(diào)配合，不利于監(jiān)管效能的發(fā)揮。二是我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基監(jiān)管的組織結(jié)構(gòu)尚未健全，包括缺乏對醫(yī)保基金管理結(jié)構(gòu)的法律性規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金尚未獨(dú)立于社會保險(xiǎn)大體系。三是我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的監(jiān)管缺乏公眾參與機(jī)制，在實(shí)際操作中公眾知情權(quán)缺失，監(jiān)督管理權(quán)缺失。

（2）原因分析

造成當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管存在問題的原因是多方面的，歸納總結(jié)來看，主要包括以下幾個方面：

一是我國當(dāng)前針對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管的立法層次不高，司法功能缺位，一旦出現(xiàn)問題往往采取內(nèi)部解決的方式，很少移交司法部門處理。二是專門針對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的監(jiān)管體系不順，權(quán)責(zé)歸屬不明，在體制上存在“管辦不分”的弊端，很難和行政系統(tǒng)內(nèi)的監(jiān)管組織合作。三是醫(yī)保基金監(jiān)管中各方信息不對稱，而且監(jiān)管部門的監(jiān)管技術(shù)有待提升，容易造成監(jiān)管漏洞的出現(xiàn)，以及利用知識壁壘的優(yōu)勢謀取不當(dāng)權(quán)益。四是社會參與監(jiān)管的力度不足，監(jiān)管過程受阻，這是由社會公眾本身存在的監(jiān)管障礙決定的，包括專業(yè)知識障礙、心理和價(jià)值觀的障礙、承受打擊和接受損失的障礙。

2.國外醫(yī)保基金監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)啟示

西方歐美等發(fā)達(dá)國家社會保險(xiǎn)起步較早，對居民醫(yī)保基金的監(jiān)管體系也較為成熟，其成熟的經(jīng)驗(yàn)體系有許多值得我國借鑒的地方。

德國醫(yī)療保障體制改革中，在藥費(fèi)控降方面制定了藥品參考定價(jià)制度、藥費(fèi)分擔(dān)制度、藥費(fèi)支付限額制度等，從而有效的抑制藥費(fèi)。德國政府十分重視政府與社會組織的協(xié)作，政府在醫(yī)保基管理制度中主要作用包括制定政策與規(guī)劃，監(jiān)督執(zhí)行情況與提供公共服務(wù)等，而具體的行醫(yī)資格標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院管理規(guī)范等內(nèi)容則由醫(yī)生聯(lián)盟和醫(yī)院聯(lián)盟確定。從德國相關(guān)制度體系來看，其平衡各方利益和控制藥費(fèi)增長方面對我國具有積極的啟示。

美國在醫(yī)保管理中采用了DRG醫(yī)保支付方式，這也被世界公認(rèn)為目前最先進(jìn)的一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式之一。DRG以定額預(yù)付方式代替了原本按照服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷的事后補(bǔ)償方式，進(jìn)而有效的控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。結(jié)合我國基本情況而言，短期內(nèi)建立DRG支付方式顯然投入太大，因此可在改變單一的按服務(wù)付費(fèi)的支付方式方面做出改革，一步步完成以DRG為主的多元支付模式。

3.我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管對策

（1）建立健全相關(guān)法律法規(guī)

結(jié)合當(dāng)前我國城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管的現(xiàn)狀和問題，需要從立法層面進(jìn)行完善，進(jìn)而使整個醫(yī)保基金監(jiān)管體系有法可依。在當(dāng)前已出臺的《社會保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上，盡快出臺“社會保險(xiǎn)基金監(jiān)管條例”等相關(guān)文件，提高立法層次，且要明確城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管的各利益方的職責(zé)與權(quán)利。通過立法使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金能夠在籌集、管理、支付的各環(huán)節(jié)有法可依，簡化和規(guī)范基金的監(jiān)管工作。此外還應(yīng)極大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金違規(guī)行為的司法追究力度，各監(jiān)管主體做到公平、公正、公開，嚴(yán)格依法辦事。

（2）強(qiáng)化多主體參與功能

一是從政策層面做出最明確的規(guī)定，協(xié)調(diào)處理好城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管主體的水平關(guān)系，蔡政府部門、審計(jì)部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等應(yīng)形成監(jiān)管合力，明確責(zé)任，發(fā)揮好各部門的職責(zé)，協(xié)調(diào)好相互關(guān)系。在協(xié)調(diào)監(jiān)管主體關(guān)系時，應(yīng)遵循規(guī)則制定者與執(zhí)行者分離、利益回避、業(yè)務(wù)素質(zhì)優(yōu)先導(dǎo)向等原則。

二是要理順銜接好監(jiān)管主體的垂直關(guān)系，我國城鄉(xiāng)醫(yī)保基金監(jiān)管體系是自上而下的體系，各級部門存在明顯的上下級權(quán)限和職責(zé)劃分，而且各級監(jiān)管主體的職能也有所不同，因此需要做好監(jiān)管主體垂直關(guān)系的監(jiān)管工作，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)督和社會監(jiān)督，通過政府與社會的相互配合達(dá)到監(jiān)管的良好效果。

三是發(fā)揮多監(jiān)管主體參與的功能，積極引導(dǎo)社會組織的監(jiān)管參與，發(fā)揮各監(jiān)管主體的綜合功能。在整個監(jiān)管體系中，各監(jiān)管主體要充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，形成良好的互補(bǔ)作用。

（3）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督

政府相關(guān)部門要提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，引入并強(qiáng)化競爭機(jī)制，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況選擇最優(yōu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，禁止不合規(guī)范的機(jī)構(gòu)入選。此外還應(yīng)防止一家獨(dú)大的現(xiàn)象，發(fā)揮市場競爭的作用，通過競爭機(jī)制適當(dāng)增加定點(diǎn)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目。監(jiān)管機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)的服務(wù)規(guī)范，明確各項(xiàng)具體服務(wù)控制指標(biāo)，提高監(jiān)督力度，嚴(yán)格按照法律規(guī)定的路程提供服務(wù)。政府相關(guān)部門與監(jiān)管部門需制定動態(tài)性的考評機(jī)制，動態(tài)調(diào)整定點(diǎn)資格和封閉管理基金運(yùn)行。此外還需建立基本藥物制度，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥和藥物價(jià)格，避免在藥物方面的過度支出。結(jié)合現(xiàn)狀，推行單病種定額結(jié)算的補(bǔ)償方式，建立基本業(yè)務(wù)申報(bào)、備案和審查制度。

（4）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計(jì)制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管工作中，政府及監(jiān)管部門應(yīng)重視內(nèi)部審計(jì)制度和外部審計(jì)制度，建立健全內(nèi)部審計(jì)部門和專業(yè)審計(jì)隊(duì)伍，明確內(nèi)部審計(jì)責(zé)任，建立內(nèi)部審計(jì)的工作制度。此外還應(yīng)充分發(fā)揮外部審計(jì)的功能，建立國家審計(jì)、內(nèi)部審計(jì)與社會審計(jì)為一體的綜合審計(jì)體系，充分發(fā)揮社會審計(jì)的作用，有注冊會計(jì)師來完成審計(jì)工作，進(jìn)而提升審計(jì)工作的獨(dú)立性和真實(shí)性。

（5）加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高監(jiān)管效率

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)重視網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的優(yōu)勢作用，建立信息化監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，提高監(jiān)管的時效性。加強(qiáng)信息化監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的軟硬件建設(shè)，建立信息交互平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享，維護(hù)新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)的安全。要建立信息公開制度，提高監(jiān)管的透明性，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策宣傳和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的公示，對支付補(bǔ)償環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)公示，提供信息反饋平臺，開通投訴渠道。

（6）明晰產(chǎn)權(quán)，創(chuàng)新運(yùn)營方式

要明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的產(chǎn)權(quán)，合理運(yùn)用市場化手段，在公共財(cái)政的性質(zhì)基礎(chǔ)上，借鑒國外商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，引入政府補(bǔ)貼與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，逐步凸顯城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在大病統(tǒng)籌中的作用。此外，可適當(dāng)引入中介，創(chuàng)新城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的運(yùn)營方式。引入醫(yī)療評估中介后，新的監(jiān)管力量介入，可對當(dāng)前監(jiān)管組織產(chǎn)生積極的影響，能夠減少因信息不對稱而造成的違規(guī)行為，有約束了利益相關(guān)者的行為。醫(yī)療評估中介的引入有效的彌補(bǔ)了政府監(jiān)督和社會監(jiān)督的不足，形成了相對完善的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)管體系。

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