雌孕激素序貫給藥對宮腔粘連患者臨床轉歸的影響

張鳳華 劉濤

【摘要】?目的?探討雌孕激素序貫給藥對宮腔粘連（IUA）患者臨床轉歸的影響。方法?選取2012年3月～2015年3月婦產科收治的IUA患者87例，根據治療方法不同分為對照組和觀察組，前者40例，實行宮腔鏡宮腔粘連分解術（TCRA），后者47例，TCRA后繼續進行雌孕激素序貫給藥治療3個月，兩組治療結束后隨訪6個月，比較治療前后子宮內膜容積、臨床療效及子宮再粘連發生情況。結果?治療前觀察組、對照組子宮內膜容積比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者的子宮內膜容積均較治療前增大，并且觀察組的子宮內膜容積大于對照組（P<0.001）。治療后 6 個月，觀察組的治療效果優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。隨訪6個月，觀察組再粘連發生率為2.13%（1/47），對照組的再粘連發生率為25.00%（10/40），比較差異有統計學意義（χ2=10235，P<0.01）。結論?TCRA后繼續進行雌孕激素序貫給藥治療，療效優于單純行TCRA者。

【關鍵詞】?IUA;雌孕激素序貫給藥;子宮內膜容積;臨床轉歸

中圖分類號：R713.4???文獻標志碼：A???DOI：10.3969/j.issn.10031383.2019.02.010

【Abstract】?Objective?To study the effect of sequential administration of estrogen and progesterone on the clinical outcomes of patients with intrauterine adhesion（IUA）.Methods?87 patients with IUA who were admitted in the department of gynaecology of our hospital between March 2012 and March 2015 were selected and randomly divided into control group（40 cases） and observation group（47）.The control group were treated with bytranscervical resection of adhesion（TCRA），and the observation group were continuously given estrogen and progesterone for 3 months after TCRA.After treatment，both groups were followed up for 6 months，and then endometrial volume before and after treatment，treatment effect and the occurrence of uterine readhesion were compared between the two groups.Results?Before treatment，there was no statistically significant difference in endometrial volume between the control group and the observation group（P>0.05）;after treatment，the endometrial volume in both groups was larger than that before treatment，and the endometrial volume in the observation group was larger than that in the control group（P<0.001）.After 6 months of treatment，the treatment effect of the observation group was better than that of the control group，difference was statistically significant（P<0.05）.After 6 months of followup visit，the incidence of readhesion of the observation group was 2.13%（1/47），and that of the control group was 25.00%（10/40），so difference was statistically significant（χ2=10.235，P<0.01）.Conclusion?The effect of sequential administration of estrogen and progesterone after TCRA was better than that of TCRA alone.

【Key words】?IUA;sequential administration of estrogen and progesterone;endometrial volume;clinical outcome

宮腔粘連（IUA）又稱“ Asherman 綜合征”，作為子宮腔形態失常的病變，其通常因宮腔操作、感染、子宮先天畸形等多種因素引起子宮內膜基底層損傷，繼而進一步誘發子宮內膜纖維化、宮腔肌壁和（或）宮頸管的相互粘連[1]。臨床常表現為周期性下腹痛、月經量減少、閉經、反復流產及不孕等癥狀，嚴重影響了女性的身心健康[2]。宮腔粘連的發病率目前缺少可靠的數據，但隨著宮腔技術的推廣及宮腔內操作的增加，本病發病率和診斷率日益升高，治愈率和妊娠率仍較低，患者轉歸情況不容樂觀[3]。目前IUA的治療主要包括宮腔鏡宮腔粘連分解術（TCRA）及應用雌、孕激素促進子宮內膜的生長[4]。本研究選擇IUA患者為研究對象，探討雌孕激素序貫給藥對患者臨床轉歸的影響，現報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2012年3月～2015年3月我院婦產科收治的IUA患者87例，根據治療方法不同分為觀察組47例和對照組40例。觀察組年齡27～36歲，平均（31.30±3.84）歲，宮內妊娠（2.11±1.07）次，曾行宮腔操作（2.24±1.15）次，其中輕度粘連15例、中度粘連21例、重度粘連11例;對照組年齡27～37歲，平均（31.71±4.26）歲，宮內妊娠（2.40±134）次，曾行宮腔操作（2.19±1.06）次，其中輕度粘連12例、中度粘連19例、重度粘連9例。兩組患者的年齡、宮內妊娠次數、宮腔手術操作次數、粘連程度等基線數據均衡可比（P>0.05）。

1.2?IUA診斷及患者入選標準?①輕度IUA：累及宮腔<25%，粘連菲薄或纖細，清晰可見輸卵管開口與宮腔上段病變;②中度IUA：累及25%～75%宮腔，可見粘連形成，但無宮壁粘著，輸卵管開口與宮腔上段部分閉鎖;③重度IUA：累及宮腔>75%，且宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口與宮腔上段完全閉鎖。本研究為避免人為誤差，所有入選患者粘連程度均由兩名資深臨床醫師共同判定。所有入選者均經宮腔鏡檢查后診斷明確，手術指征明顯。

1.3?排除標準?①嚴重心、肝功能異常;②不明原因陰道不規則流血;③子宮肌瘤≥3 cm;④乳腺彩超檢查發現異常結節;⑤卵巢性、垂體性、下丘腦性閉經及子宮內膜結核所致的閉經;⑥子宮內膜異位癥或腺肌病。本研究通過我院倫理委員會審核，并征得患者同意。

1.4?治療方法?①對照組行TCRA：手術時間為月經干凈后3～7 d內，應用被動式連續灌流電切鏡，采用5%甘露醇液作為膨宮介質;靜脈點滴間苯三酚80 mg軟化宮頸，擴張宮頸至11號，置入宮腔電切鏡，觀察宮腔形態、粘連程度及性質。行宮腔鏡下針狀電極分離法切開分離粘連;術中注意腹腔鏡監護，防止子宮穿孔。術后根據實際情況應用抗生素預防感染。②觀察組：TCRA同對照組，術后雌孕激素序貫給藥治療，服用戊酸雌二醇（國藥準字H20000031，北京協和藥廠）9 mg/次，1次/d，服用21 d后，連續7 d加服醋酸甲羥孕酮（國藥準字H20010122，南京先河制藥有限公司）10 mg/次，1次/d。停藥7 d 為1個周期。連續服用3個月（2～3個周期）。兩組治療結束后進行6個月隨訪。

1.5?觀察指標及療效判斷標準?①子宮內膜容積：采用超聲儀自帶功能軟件計算。②臨床療效：分為痊愈、好轉、無效三個等級，其中月經量恢復正常，宮腔成形情況良好或基本滿意為治愈;月經較治療前明顯增加，但尚未達到正常月經量，宮腔成形情況基本滿意或良好為好轉;月經無明顯改善，宮腔成形不滿意為無效。③并發癥：隨訪6個月內患者發生再粘連的情況。

1.6?統計學方法?采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，W檢驗進行正態性檢驗，計量資料符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2?結??果

2.1?兩組治療前后子宮內膜容積比較?治療前觀察組、對照組子宮內膜容積比較差異無統計學意義（P>0.05）;治療后兩組患者的子宮內膜容積均較治療前增大，并且觀察組的子宮內膜容積大于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2?兩組治療效果的比較?治療后 6 個月，觀察組的治療效果優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3?兩組再粘連發生率的比較?隨訪6個月，觀察組再粘連發生率為2.13%（1/47），對照組的再粘連發生率為25.00%（10/40），比較差異有統計學意義（χ2=10.235，P<0.01）。

3?討??論

IUA的主要癥狀包括月經異常或閉經、周期性腹痛等癥狀，嚴重時可加重子宮內膜損傷，促使子宮腔容積縮小，不利于正常胚胎著床，因而IUA為不孕不育的重要因素之一。IUA的發病機制尚未完全闡述，目前認為其誘因主要包括如下幾方面：①妊娠后不少女性刮宮、流產或終止妊娠均使子宮損傷概率增加，部分女性剖宮產后也可能發生子宮損傷，主要為手術后雌激素水平下降影響內膜再生，且妊娠期子宮變得脆弱，內膜基底層更易受損。②非妊娠期子宮損傷是導致子宮內膜基層破裂損傷的重要原因，繼而可使子宮壁相互粘連的概率增加。③感染、子宮畸形、家族遺傳等亦為影響IUA發生的常見因素[5]。促進宮腔形態、容積、子宮內膜功能及生殖功能恢復，控制粘連再次發生是 IUA 治療宗旨。

目前國內外治療IUA的相關報道較多，但TCRA仍是使用最普遍的方法，而TCRA后患者轉歸狀況并不滿意。雌孕激素序貫給藥療法預防IUA效果顯著，對促進子宮內膜修復也有積極的作用[6]。雌孕激素以戊酸雌二醇、醋酸甲羥孕酮為主，前者為天然雌二醇的戊酸鹽，提取于大豆和薯蕷中的植物雌激素，此藥不會造成嚴重的胃腸道反應和對子宮內膜、乳腺等性器官產生負面作用，且患者配合度普遍良好[7]。序貫給藥治療主要基于臨床藥效學基礎，可根據患者實際恢復情況進行藥物不同劑型間的轉換，對于促進患者恢復及縮短住院時間均有裨益。

就IUA患者而言，宮腔內部粘連范圍越廣，粘連程度越重，其生長受影響的內膜范圍越廣，可見子宮內膜容積與粘連程度直接相關。而通常情況下內膜生長受限可引起子宮內膜容積縮小;相反，子宮內膜容積可趨于正常。故于月經周期的固定時期對IUA患者進行三維重建并評估子宮內膜容積有助于判斷IUA部位與范圍、嚴重程度，評估子宮內膜生長情況，從而可評價IUA的治療效果[5]。本研究結果顯示：治療后觀察組子宮內膜容積顯著大于對照組，臨床轉歸優于對照組，再粘連發生率顯著低于對照組。表明TCRA后繼續進行雌孕激素序貫給藥治療，療效優于單純行TCRA者。何英新等[8]研究表明戊酸雌二醇和醋酸甲羥孕酮人工周期（雌孕激素序貫給藥）是一種有效的、較安全的TCRA術后治療IUA的藥物方案，與本研究結果大致相符。

綜上，對IUA患者進行雌孕激素序貫給藥能顯著提高臨床療效，減少再粘連發生，對患者臨床轉歸有積極影響，值得推廣。

參?考?文?獻

[1]?吳瓊蔚，謝暉亮，馬成斌.宮腔粘連767例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2014，30（5）：354357.

[2]?喬?琳，何援利.加用防粘連膜的綜合方法治療重度宮腔粘連的臨床效果觀察[J].實用婦產科雜志，2013，29（9）：686689.

[3]?周曼萍，何援利，喬?琳，等.轉化生長因子β1及Smad2/3在宮腔粘連患者子宮內膜組織中的表達及意義[J].廣東醫學，2014，35（12）：18441847.

[4]?任?娟，宋恩學，王文艷，等.子宮腔粘連患者子宮內膜組織中ER、PR的表達及意義[J].臨床與實驗病理學雜志，2015，31（4）：380384.

[5]?孫?鯤，李春伶，劉衛星.宮腔粘連患者子宮內膜容積及血流參數的變化[J].中國超聲醫學雜志，2013，29（6）：543546.

[6]?賴映華.人流術后應用雌孕激素序貫療法預防宮腔粘連的價值[J].海峽醫學，2015，27（3）：107108.

[7]?劉明星，黃俊花，黃赟博.雌孕激素序貫治療對人工流產不全的臨床研究[J].熱帶醫學雜志，2015，15（6）：790806.

[8]?何英新，唐彩霞，劉?玨，等.人工周期對宮腔粘連患者子宮內膜中MMP9和 TGFβ1表達的影響[J].重慶醫學，2014，43（2）：167169.

（收稿日期：2018-09-06?修回日期：2018-11-14）

（編輯：梁明佩）