有機(jī)磷農(nóng)藥中毒48例臨床救治體會(huì)

李雪嬌 曾勇（通訊作者）

（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急救部 重慶 400010）

（2重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重慶 400010）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科最常見的急性中毒性疾病之一。大部分有機(jī)磷農(nóng)藥都屬于劇毒或高毒類的農(nóng)藥，毒性較大，且很容易通過(guò)呼吸道、消化道、口腔、黏膜等途徑侵入人體。進(jìn)入消化、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)后，即可導(dǎo)致嚴(yán)重的中毒癥狀，并導(dǎo)致中毒者心臟、腎臟、肝臟等器官系統(tǒng)功能的全面破壞[1]。如搶救不及時(shí)可危及生命。現(xiàn)將本次臨床研究資料報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2018年9月在本院進(jìn)行救治的48例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料。其中男性25例，女性23例，年齡最大者74歲，最小47歲，平均年齡56.4歲。既往有精神病史1例。敵百蟲中毒者10例，樂(lè)果中毒者8例，敵敵畏中毒者17例，馬拉硫磷中毒者13例。

1.2 診斷依據(jù)及臨床表現(xiàn)

患者有有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，合并毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀與體征，輔助檢查膽堿酯酶降低可確診[2]。本組患者均為除蟲后出現(xiàn)頭暈、乏力、腹痛、惡心等臨床表現(xiàn)，并有不同程度的嘔吐、流涎、瞳孔縮小、大小便失禁、意識(shí)障礙等有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征性表現(xiàn)。檢測(cè)血膽堿酯酶。膽堿酯酶最高2734，最低222。詳見表。

表 48例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者臨床癥狀表現(xiàn)

2.臨床救治措施

2.1 常規(guī)處理

對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治應(yīng)立即脫離中毒場(chǎng)所，同時(shí)阻止人體與毒物的繼續(xù)接觸，具體措施包括脫去中毒者所穿衣物，徹底清潔皮膚及頭發(fā)、指甲。眼部污染者可用生理鹽水對(duì)眼部進(jìn)行反復(fù)沖洗。最后更換潔凈的衣物。對(duì)于涉及消化道接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的患者，無(wú)論時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)立即反復(fù)洗胃。部分文獻(xiàn)主張加人去甲腎上腺素溶液洗胃，使胃黏膜血管收縮，減緩毒物吸收[3]。

2.2 合理使用解毒藥物

目前臨床治療有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒的抗膽堿能藥以作用于外周性受體為主，阿托品是臨床應(yīng)用的首選藥，急救時(shí)應(yīng)盡快使患者達(dá)到阿托品化并維持[4]。在給予阿托品的同時(shí)，應(yīng)早期使用膽堿酯酶復(fù)能劑以恢復(fù)膽堿酯酶活力，對(duì)抗煙堿樣癥狀。目前比較常用的藥品是碘解磷定（PAM）或氯解磷定（PAM—C1）。本組患者均采用氯解磷定治療：（1）輕度中毒患者給予肌注氯解磷定0.25～0.5g；（2）中度中毒患者給予肌注氯解磷定0.5～0.75g，必要時(shí)可間隔2～4h重復(fù)注射；（3）重度中毒患者將0.75～1g氯解磷定加入20～40mL注射生理鹽水稀釋后靜脈注射，30～60 min后可重復(fù)注射。

2.3 支持對(duì)癥療法

對(duì)重癥、昏迷患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣管插管，維持氣道通暢，防止誤吸。同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持治療，及早恢復(fù)腸道功能。

3.結(jié)果

本組經(jīng)積極綜合性治療的48例有機(jī)磷農(nóng)藥患者中，45例成功治愈出院，1例生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)其他醫(yī)院治愈，2例因多器官受損、衰竭治療無(wú)效死亡，治療總有效率為95.83%。

4.討論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科較多見的一種臨床急癥，病情危、急、重，病死率高，科學(xué)、及時(shí)的救治是提高患者生存率的關(guān)鍵。首先，迅速清除毒物是關(guān)鍵。由于除蟲導(dǎo)致的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒通常為體表接觸，因此清潔皮膚尤為重要。清潔皮膚時(shí)應(yīng)避免用熱水或有機(jī)溶劑對(duì)中毒者進(jìn)行清洗，因?yàn)檩^高的水溫會(huì)加速農(nóng)藥向體內(nèi)遷移，導(dǎo)致農(nóng)藥毒性加速向機(jī)體內(nèi)部擴(kuò)散。

此外，造成有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡的直接因素有重要臟器的損傷、中間綜合征和反跳反應(yīng)等。醫(yī)護(hù)人員在救治過(guò)程中必須做到對(duì)中毒者的各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，對(duì)于膽堿酯酶復(fù)能劑、阿托品等的使用劑量力求做到準(zhǔn)確把握。其中阿托品的使用原則是盡早、足量、反復(fù)持續(xù)使用和阿托品化。其觀察指標(biāo)包括：（1）皮膚干燥，口干，面部潮紅；（2）瞳孔擴(kuò)大；（3）肺部聽診濕消失；（4）心率為100次／min左右，血壓較正常稍偏高；（5）意識(shí)障礙減輕，有輕度躁動(dòng)表現(xiàn)。臨床上有的患者瞳孔不擴(kuò)大，可能是合并腦水腫所致。還有的中毒者心率始終在90次／min以下，多因心肌損害所致，遇此情況要綜合考慮。

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸中毒患者在使用阿托品過(guò)程中須密切觀察患者精神變化，出現(xiàn)輕度阿托品化一定要適當(dāng)減量或延遲，對(duì)皮膚吸收中毒阿托品用量更宜偏小，而并非根據(jù)膽堿酯酶高低決定阿托品用量[5]。如患者出現(xiàn)強(qiáng)烈精神癥狀等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停阿托品。本組患者使用阿托品后出現(xiàn)了不同程度的精神癥狀，以既往有精神病的患者最為強(qiáng)烈。因此在有機(jī)磷農(nóng)藥接觸中毒患者的治療過(guò)程中，須嚴(yán)密觀察患者病情變化，根據(jù)心率、體溫、神情變化等判斷阿托品用量是否合適，謹(jǐn)防阿托品中毒。

綜上，阻斷農(nóng)藥繼續(xù)接觸途徑、早期反復(fù)洗胃、抗膽堿能藥物的合理應(yīng)用以及對(duì)癥支持治療的有效開展是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵，各種治療措施應(yīng)配合并舉，方能取得較好療效。