輸尿管軟鏡聯合PCNL治療復雜性腎結石的臨床效果分析

肖輝 秦剛 謝英金

（四川省中江縣人民醫院 四川 德陽 618100）

以96例復雜性腎結石患者為研究對象，分析輸尿管軟鏡聯合PCNL的臨床應用效果及體會，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的96例復雜性腎結石患者的臨床資料，其中男58例，女38例，年齡27～69歲，平均年齡39.6歲；結石直徑2.1～4.3cm，平均直徑3.1cm；結石部位：雙側發病56例，單側發病40例，其中右側結石19例，左側結石21例；結石類型：鹿角形結石48例，完全鑄型結石42例，馬蹄腎結石6例。納入標準：所有患者均經血常規、尿常規、B超、尿路平片、靜脈腎盂造影、CT等檢驗確診為復雜性腎結石；結石直徑在2cm以上，無手術禁忌癥，對本次研究知情同意，并簽署知情同意書；排除標準：排除輸尿管、腎手術或腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄者，排除具有凝血功能異常或近期服用抗凝藥物者，排除心肺功能異常者，排除由于嚴重脊柱畸形、極度肥胖等原因導致建立皮腎通道困難者，排除感染癥狀者。將96例患者隨機分為觀察組與對照組各48例，兩組患者年齡、性別、結石部位、結石類型等基本資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

所有患者均于術前30min給予預防性抗生素治療，行氣管插管全麻，取截石位；對照組采用微創經皮腎鏡取石術，置入輸尿管導管后原截石位體位改為俯臥位，在超聲引導下建立取石通道，取出結石。觀察組采用輸尿管軟鏡聯合PCNL的治療方法，具體如下：

術前1周向患者患側輸尿管置入雙J管，術時截石位，將雙J管拔除，輸尿管鏡直視下置入斑馬導絲并將輸尿管導管（末端未封閉）沿斑馬導絲置入患側輸尿管，取出斑馬導絲接注射器打水用；改為俯臥位于彩超引導下向腎盞穿刺，穿刺位置選在第11肋骨之間或第12根肋骨下2～3cm，即腋后線與肩胛下角線之間區域，拔除針芯后穿刺針套上軟管有尿液流出即表示穿刺成功。沿針管向患者體內置入斑馬導絲，依次切開患者皮膚、皮下，隨導絲緩慢擴張穿刺通道，建立與經皮腎取石的通道，予以鈥激光行碎石取石術，將腎鏡下可見結石徹底清除；再次將斑馬導絲置入輸尿管導管達腎盂，拔除輸尿管內導管，沿導絲置入F12/14輸尿管軟鏡鞘，于腎鏡直視下觀察軟鏡銷，避免置入過度對腎臟產生損傷；軟鏡鞘內引入輸尿管軟鏡，并在軟鏡觀察下查找殘余結石，碎石后將結石沖至腎鏡可視盞沿經皮腎通道取出結石。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、排氣時間、住院時間等指標評價兩組患者的手術效果。

檢驗兩組患者術前術后Cys-C、NGAL、Scr等指標評價兩組患者的腎功能。術前、術后采集患者空腹靜脈血2ml，離心處理后取上清液，采用全自動生化分析儀按照操作說明書進行檢測。

統計兩組患者的結石清除率及并發癥發生情況。術后5d患者行CT檢驗無結石殘留，或殘留結石直徑小于4mm即判定結石清除。并發癥包括腹脹、尿瘺、遲發性出血等等。

1.4 統計學處理

將所有研究數據錄入SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，t檢驗計量資料，χ2檢驗計數資料，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

觀察組手術時間、排氣時間及住院時間等指標均顯著優于對照組，差異具統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組手術效果比較 （±s）

表1 觀察組與對照組手術效果比較 （±s）

組別例數手術時間(min)排氣時間(h)住院時間(d)觀察組4885.84±9.4615.35±4.268.16±1.76對照組4860.47±8.0510.06±3.034.96±1.17 t-6.3583.9543.461 P-＜0.05＜0.05＜0.05

所有患者經過治部，其各項腎功能指標均有顯著改善，差異具統計學意義(P＜0.05)；觀察組經過治療其各項指標改善情況顯著優于對照組，差異具統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組腎功能指標比較 （±s）

表2 觀察組與對照組腎功能指標比較 （±s）

組別例數治療階段Cys-C(μg/L)NGAL(μg/L)Scr(μmol/L)觀察組48治療前512.48±30.373.54±0.4960.62±7.61治療后651.27±31.135.37±1.0875.92±8.22對照組48治療前512.47±29.363.76±0.5760.66±7.70治療后781.41±34.284.02±0.7870.06±6.23

觀察組共發生4例并發癥，包括遲發性出血、尿瘺各1例，腹脹2例，觀察組并發癥發生率為8.33%；對照組共發生19例并發癥，包括遲發性出血5例，尿瘺、腹脹各7例，對照組并發癥發生率為39.58%，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異具統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組并發癥發生情況對比 [n（%）]

比較兩組患者的結石清除率可知，觀察組48例患者順利清除結石者45例，結石清除率為93.75%，對照組順利清除結石者37例，結石清除率為77.08%，觀察組結石清除率顯著高于對照組，差異具統計學意義(χ2=4.375，P＜0.05)。

3.討論

復雜性腎結石是指鑄型結石或伴有腎臟解剖結構、功能異常的多發性結石，主要類型包括孤立腎結石、馬蹄腎結石、多發腎結石、直徑大于2.5cm的巨大腎結石、海綿腎結石等等。相關研究表明輸尿管軟鏡治療直徑小于2cm的腎結石和經皮腎鏡取石術療效相似，且術后血尿、疼痛等并發癥的發生率明顯降低[1]。對于直徑大于2cm的腎結石，近年來隨著技術的進步和設備的改進，國內外也均有使用輸尿管軟鏡進行處理的相關報道低[2]。經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)是目前臨床治療復雜性腎結石的首選方法，其具有微創、結石清除率高等特點。不過經皮腎鏡碎石取石發生各類嚴重并發癥的機率較高，不利于患者恢復。隨著輸尿管軟鏡技術的進一步發展，其以較好的靈活性、可彎曲性等優勢在復雜性腎結石治療中的應用也越來越廣泛，將輸尿管軟鏡與輸尿管軟鏡聯合起來用于復雜性腎結石的治療可獲取更好的手術效果，改善患者腎功能，且可降低并發癥發生率，提高結石清除率。目前PCNL是治療復雜性腎結石的首選方法，其以皮膚至腎集合系統為通道，在內窺鏡的輔助下通過超聲碎石術取出結石。但是手術過程中，由于腎盞的解剖特點比較特殊，采用單通道無法完全清除各盞結石，采用多通道手術則可能會嚴重損傷腎實質，增加各類并發癥發生率。隨著輸尿管軟鏡技術在臨床應用的日益廣泛，針對復雜性腎結石患者采用輸尿管軟鏡與PCNL聯合起來的治療方案也得到了臨床醫師的認可低[3]。輸尿管軟鏡可以減少通道數量，減少手術對組織的損傷，且可降低腎盂內壓，提高清石率。輸尿管軟鏡使用可以彎曲的導光纖維束，其不僅可以輔助彎曲，還可以主動彎曲進入各個腎盞中，可以探查到患者的整個集合系統，避免視野盲區，可以大大提高結石清除率低。本研究中觀察組應用輸尿管軟鏡聯合PCNL進行治療，其手術效果、腎功能、并發癥發生率、結石清除率等指標均顯著優于對照組。

不過應用輸尿管軟鏡聯合PCNL治療過程中要注意，碎石灌洗時盡量采用低壓持續灌注，以減少病原微生物流入體內；合理使用利尿劑，促進患者排尿，可以起到預防感染的作用；手術在超聲引導下完成，需要注意動作準確，避免由于腸脹氣、腎臟位置高等情況對臟器產生損傷；手術過程中要密切觀察患者呼吸節律，避免呼吸幅度過大，否則易導致腎組織穿孔。

綜上所述，針對復雜性腎結石患者采用俯臥位下輸尿管軟鏡聯合PCNL的治療方法可顯著改善手術效果，保護患者腎功能，降低并發癥發生率，且結石清除效果更好，具有較高的臨床應用價值。