宮腔鏡子宮內膜切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌病療效觀察

楊亞莉

（河南省周口市鄲城縣人民醫院婦產科 鄲城477150）

子宮腺肌病（Adenomyosis，AM）為婦科多發病，指子宮內膜間質、腺體侵入子宮肌層產生病變，多發于30～50歲的經產婦，患者臨床表現以痛經、月經失調、月經量過多為主。但亦有部分患者無明顯臨床表現。近年來大規模數據分析顯示我國AM發病率達5%～70%，逐漸升高，并出現年輕化的趨勢[1]。宮腔內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）為臨床常用藥物治療手段，可起到避孕或治療月經過多的作用，藥效長達5年，但易導致陰道淋漓出血。臨床通過手術切除子宮內膜病灶，可緩解AM患者臨床癥狀，但亦難以根治疾病。故本研究以我院AM患者為例，旨在探究宮腔鏡子宮內膜切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2016年9月我院收治AM患者78例為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組39例。對照組年齡 29～52 歲，平均（40.35±5.68）歲；產次 1～4 次，平均（2.39±1.07）次；病程 5個月 ～2年，平均（1.16±0.38）年。觀察組年齡 30～51 歲，平均（40.63±5.25）歲；產次 1～5次，平均（2.87±1.26）次；病程 5個月～2年，平均（1.11±0.24）年。兩組年齡、產次、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準：符合《婦產科學》中AM相關診斷標準[2]，且經影像學檢查確診者；臨床資料完整者；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書；治療依從性良好者。排除標準：合并嚴重肝腎、心肺功能不全者；合并其他婦科疾病（子宮肌瘤、子宮內膜病等）者；入組前3個月內，接受過激素類藥物治療者；合并惡性腫瘤或精神障礙者；妊娠期、哺乳期女性；存在藥物過敏或藥物濫用史者。

1.3 治療方法 對照組予以左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療，月經干凈后3～6 d宮腔內放置LNG-IUS（國藥準字J20140088），叮囑患者14 d內禁性生活。觀察組月經干凈后3～6 d行宮腔鏡子宮內膜切除術，采用Olympus 8.5 mm等離子電切鏡，以生理鹽水作膨宮液，整個手術過程B超監護，實施全身麻醉，取截石位，擴張宮口至10號，觀察宮腔形態、病灶位置、大小等情況，切除子宮內膜及下方2～3 mm淺肌層，由里至外，至宮頸內口。術后觀察創口出血，出血明顯者置入水囊壓迫止血，宮腔內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統。術后口服抗生素3 d，叮囑患者14 d內禁性生活。兩組均隨訪12個月。

1.4 觀察指標 比較兩組不同時間點痛經疼痛程度評分。采用慢性疼痛問卷評估對痛經程度進行評分，無痛，為0分；輕度疼痛，且可忍受，為1分；中度疼痛，疼痛可忍受，要求用鎮痛劑，可正常生活，為2分；重度疼痛，無法忍受疼痛，必須用鎮痛劑，影響睡眠，為3分[3]。統計兩組術前及術后3、6、12個月血清血紅蛋白（Hb）水平。抽取空腹靜脈血2 ml，離心提取血清，用全自動生化分析儀測定血清Hb水平，試劑盒由上海經科化學科技有限公司提供。統計隨訪12個月兩組患者陰道淋漓出血情況。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS22.0進行數據分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點痛經疼痛程度評分比較 術前，兩組痛經疼痛程度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、6、12個月觀察組痛經疼痛程度評分均明顯低于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組不同時間點痛經疼痛程度評分比較（分，±s）

表1 兩組不同時間點痛經疼痛程度評分比較（分，±s）

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2.2 兩組不同時間點血清Hb水平比較 術前，兩組血清Hb水平比較無顯著性差異（P＞0.05）；術后3、6、12個月觀察組血清Hb水平均明顯高于對照組，P＜0.05。見表 2。

表2 兩組不同時間點血清Hb水平比較（g/L，±s）

表2 兩組不同時間點血清Hb水平比較（g/L，±s）

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2.3 兩組陰道淋漓出血情況比較 觀察組陰道淋漓出血發生率為10.26%（4/39），對照組陰道淋漓出血發生率為43.59%（17/39），觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=11.013，P=0.000）。

3 討論

雖然臨床關于AM的研究在不斷深入，但該病的發病原因目前尚未明確，多數臨床研究人員認為，該病的發生與激素水平異常所導致的子宮黏膜下層缺乏，子宮內膜基底層細胞異常增生，侵入子宮肌層有關[4～5]。隨著醫學的快速發展，臨床治療AM的治療手段也在不斷增多，如子宮動脈栓塞、射頻以及超聲聚焦等，隨訪調查顯示這些治療方案遠期效果較差，因此，尋找一種更加安全、有效的治療手段是十分必要的。左炔諾孕酮宮內緩釋系統為含左炔諾孕酮的T形宮內節育器，可持續釋放左炔諾孕酮20 μg/d，藥效維持5年。左炔諾孕酮對子宮內膜產生局部作用，抑制間質、腺體雌激素受體與雌激素結合，促使腺體與間質細胞萎縮、退化。應用左炔諾孕酮宮內緩釋系統期間，內膜形態發生變化，宮頸黏液黏度提高，阻礙精子經過宮頸管，左炔諾孕酮宮內緩釋系統還能治療痛經、月經過多，保護子宮內膜，但放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統后多存在無法應急止血、陰道淋漓出血等缺陷[6]。

傳統根治性子宮切除術手術創傷較大，對患者身心損害較大。而宮腔鏡子宮內膜切除術無需切除整個子宮，只需切除子宮內膜及下方淺肌層，即可實現閉經目的。但AM多為局限性或彌漫性病變，宮腔鏡子宮內膜切除術實施難度較高，難以徹底切除宮壁內膜腺體。研究發現，宮腔鏡子宮內膜切除術可有效緩解AM所致的痛經、月經過多情況，但隨術后時間延長，易出現復發現象[7]。此外，部分患者術后會出現宮腔粘連。鑒于左炔諾孕酮宮內緩釋系統與宮腔鏡子宮內膜切除術各有優缺點，本研究中，觀察組采用宮腔鏡子宮內膜切除術與左炔諾孕酮宮內緩釋系統聯合治療，術后3、6、12個月觀察組痛經疼痛程度評分明顯低于對照組，血清Hb水平明顯高于對照組，陰道淋漓出血發生率明顯低于對照組，P＜0.05。表明宮腔鏡子宮內膜切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療AM患者，可降低患者痛疼痛經程度，提高其血紅蛋白水平，減少陰道淋漓出血的發生，究其原因，可能是因為宮腔鏡子宮內膜切除術切除子宮內膜腺體后，左炔諾孕酮宮內緩釋系統持續釋放孕激素，抑制殘余腺體再生，避免AM復發，從而減輕疼痛；宮腔鏡子宮內膜切除術后放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統，可減少陰道淋漓出血。綜上所述，宮腔鏡子宮內膜切除術聯合左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療AM患者，可有效緩解患者痛經疼痛程度，改善其血紅蛋白水平，并減少陰道淋漓出血的發生，具有較高的臨床價值。