腹腔鏡下左側入路膽囊切除術治療急性膽囊炎的療效分析

李康

（河南省周口市第三人民醫院外科 周口466000）

急性膽囊炎是臨床常見疾病，多因細菌感染、膽囊管阻塞、代謝失調等引起，以發熱、陣發性右上腹絞痛、胃腸道反應、腹肌強直等為主要臨床表現，給患者帶來極大痛苦[1～2]。外科手術是目前治療急性膽囊炎常用策略，其中傳統開腹膽囊切除術能在手術視野下直觀切除病變膽囊，適應證廣泛，治療膽囊壞死、穿孔、積膿等效果良好；腹腔鏡下左側入路膽囊切除術基于微創外科學及腹腔鏡技術，具有醫源性創傷小的特點，臨床應用較為普遍。故本研究以我院收治急性膽囊炎患者為例，旨在分析腹腔鏡下左側入路膽囊切除術的療效及安全性。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2018年2月我院收治的92例急性膽囊炎患者為研究對象，按照治療方法分為觀察組和對照組，每組46例。觀察組男26例，女 20例；年齡 20～55歲，平均（36.62±8.31）歲；體質量 55～88 kg，平均（70.15±7.42）kg；合并糖尿病2例，高血壓病3例，冠心病1例；發病至就診時間6～22 h，平均（9.16±1.26）h。對照組男 28例，女 18 例；年齡 21～56歲，平均（37.05±8.03）歲；體質量 54～87 kg，平均（69.22±7.39）kg；合并糖尿病 5例，高血壓病2例，冠心病2例；發病至就診時間4～25 h，平均（8.95±2.19）h。兩組性別、年齡、體質量、合并疾病、發病至就診時間等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：符合急性膽囊炎診斷標準[3]；發病至就診時間＜72 h；無上腹部手術史；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并凝血功能障礙者；合并全身休克中毒者；存在麻醉禁忌證者；合并認知功能障礙者；合并惡性腫瘤者或精神異常者；合并頑固性高血壓病者；合并自身免疫疾病者。

1.3 手術方法

1.3.1 對照組 開展傳統開腹膽囊切除術，仰臥位，全麻，右上腹腹直肌入路進入腹腔，大“S”拉鉤擴大術野，充分暴露并切除膽囊，吸凈滲液，清理術野，置管引流，關閉切口。

1.3.2 觀察組 開展腹腔鏡下左側入路膽囊切除術，取頭高、左側傾斜體位（30°），全麻，以三孔或四孔法建立氣腹，壓力維持在13 mm Hg左右，明確解剖關系后，膽囊三角左側緣切開漿膜，直至壺腹與膽囊管輪廓清晰可見，分離并顯露膽囊管左側及頸部，膽囊三角區含有膽囊動脈主干其他組織輕輕推開，夾閉膽囊管后切斷，提高壺腹部，鈍性分離，貼近膽囊壁肌層于主干動脈外側2 cm位置凝斷淺支與深支分支，游離后切除膽囊取出，一般順行操作，若三角區嚴重粘連，膽囊管分離較為困難改為逆行，檢查膽囊床是否伴有出血、漏膽，吸凈腹腔膽汁，酌情放置引流管。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術一般情況、血清腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、C 反應蛋白（CRP）水平、并發癥發生情況。手術一般情況包括切口長度、手術用時、術中失血量、肛門排氣時間、住院時間。術前及術后72 h采集空腹靜脈血以酶聯免疫吸附法測定血清TNF-α、CRP水平。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，行t檢驗；計數資料用率表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較 觀察組切口長度、手術用時、術中失血量、肛門排氣時間、住院時間明顯少于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

表1 兩組手術一般情況比較（±s）

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2.2 兩組血清 TNF-α、CRP 水平比較 術前兩組血清TNF-α、CRP水平比較，無顯著性差異（P＞0.05）；術后 72 h，兩組血清 TNF-α、CRP 水平較術前均明顯降低，且觀察組水平明顯低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

表2 兩組血清TNF-α、CRP水平比較（±s）

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2.3 兩組并發癥發生情況 觀察組無并發癥發生，對照組3例發生出血，4例發生切口感染。觀察組并發癥發生率0.00%（0/46），明顯低于對照組15.22%（7/46）（χ2=5.566，P=0.018）。

3 討論

當前，我國急性膽囊炎患病率較高，在臨床急腹癥中僅次于闌尾炎，對病情允許的患者開展外科手術治療，對改善其預后具有積極意義[4]。傳統開腹膽囊切除術是治療急性膽囊炎常規術式之一，具有視野開闊的優點，可對膽道進行充分探查，整體手術過程較為清晰，但如暴露手術視野需做較長切口，創傷較大，且由于腹部相關組織暴露于空氣中時間較長，易增加相關并發癥的發生風險。

隨著微創外科學及理念的發展與普及，腹腔鏡下膽囊切除術在臨床廣泛應用，其經腹部微小切口進行操作，無需大范圍切開皮膚組織，創傷較小，以建立氣腹形式暴露手術視野，保證手術視野清晰，且手術在密閉腹腔內進行，可避免腹內相關組織長時間暴露于空氣中，對術后胃腸道功能恢復影響較小，可減少由內毒素污染等引發的并發癥。值得注意的是，腹腔鏡手術成功關鍵是膽囊三角及周圍粘連程度，急性膽囊炎患者膽囊三角多伴有不同程度的粘連與水腫，進行分離操作時，可能因組織解剖關系欠清晰，發生不可控制動脈出血及膽管損傷，導致中轉開腹[5～6]。本研究術中摒棄以往腹腔鏡膽囊切除術采用分離離斷膽囊動脈主干后切除膽囊做法，嘗試從左側入路，離斷膽囊管后，貼近膽囊肌層，對動脈淺支與深支分支電凝離斷，減少膽囊動脈出血的發生，提高手術成功率。

本研究結果顯示，所有患者均成功完成手術，且觀察組切口長度、手術用時、術中失血量、肛門排氣時間、住院時間、并發癥發生率明顯低于對照組，P＜0.05。說明腹腔鏡下左側入路膽囊切除術治療急性膽囊炎行之有效，可明顯縮短手術用時，促進患者術后恢復，安全可靠。同時本研究還發現，術后72 h，觀察組血清TNF-α、CRP水平明顯低于對照組，P＜0.05。TNF-α、CRP是反映機體炎癥反應程度的重要指標，說明腹腔鏡下左側入路膽囊切除術能改善機體炎癥狀態。分析原因發現，傳統開腹膽囊切除術手術創傷較大，易刺激機體產生應激性炎癥反應，分泌大量炎癥因子，而腹腔鏡下左側入路膽囊切除術創傷較小，對機體刺激性較小，因此，TNF-α、CRP水平明顯較低[7]。此外，腹腔鏡下膽囊切除術腹部切口瘢痕較小，符合患者美觀上的要求，使患者更容易接受，臨床醫生應掌握膽囊及鄰近組織解剖學結構，不斷提高熟練度與操作技巧，使患者受益最大化。綜上所述，腹腔鏡下左側入路膽囊切除術治療急性膽囊炎可有效縮短手術用時，改善患者炎癥狀態，促進其術后恢復，具有較好的安全性。